KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Indonesia.
Petugas Survey

.,

(.)

(.)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
DATA KELUARGA*)
No Nama

Umur L/P Status dalam

kelaurga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan

Rp

Pendidikan Pekerjaan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1

Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit,

di manakah tempat berobatnya?

a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun
atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan

Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke

fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?

a.
b.
c.
d.

Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

Jaminan kesehatan yang Anda miliki

a)
b)
c)
d)
e)

Kurang dari 1 km
1-5 km
6-10 km
> 10 km

Jamkesmas
Iuran dana sehat
Askes
Asuransi lain
Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1
2

Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau

ibu hamil?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana
tempat melahirkan

Siapakah rencana penolong persalinannya

Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu

melakukan pemeriksaan kehamilan?

a)
b)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)

5
6

Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu

mengalami gangguan kehamilan ?
Siapakah yang menolong persalinan anak
terakhir Anda?

c)
a)
b)
a)
b)
c)
d)

Ya,lanjut ke no 2
Tidak, lanjut ke no 12
Rumah sakit
Bidan
Dukun
Rumah sendiri
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
Tidak pernah,
Alasan
1-3,
Alasan.
4 atau lebih
ya,sebutkan
tidak
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
2

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)

a) Bayi
: 1. Ya, penyebabnya :. 2. Tidak
b) Balita
: 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c) Ibu hamil
: 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
d) Ibu melahirkan
: 1. Ya, penyebabnya :
2. Tidak
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi
a) Ya
BBLR cukup umur?
b) Tidak

9
10

Berapa usia anak terakhir Anda?

Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir
Anda?

11

Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a)

(posyandu/puskesmas)?
b)
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan a)
status gizi kurang/BGM/Buruk?

12

13

Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI

Eksklusif ?

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

b)
a)
b)

14
15

Kapan usia anak terakhir diberi MPASI

Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan
pasangan

a)
b)
c)
d)

16
17
18

19

bln
BCG
Hepatitis B.kali
DPTkali
Polio..kali
Campak
Lainnya,sebutkan
Tidak lengkap sesuai
usia
1-7 kali, alasan.
8 kali atau lebih
Ya, Apa tindakan yg
Anda lakukan :
...................................
....................................
Tidak
Ya, berapa lama
.......bln
Tidak,
alasan.......................
bln
Hormonal,
sebutkan.................
Non hormonal,
sebutkan..........
Alamiah,
sebutkan...................
Tidak menggunakan
apapun

Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi

tersebut?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan
pagi?
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi
aneka ragam makanan / menu
seimbang?

a)
b)
a)
b)

Apakah keluarga Anda selalu menggunakan

garam ber Iodium?

a) Ya
b) Tidak, alasan

Ya
Tidak, alasan
Ya
Tidak, alasan

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek
- Sesak napas
- Malaria
- Diare
- Demam berdarah
- Campak (Gabagen)
- TBC
- Cacar air (Cangkrang)
- Tifus
- Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal
- Flu burung
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
No.
Penyakit
Nama Penderita
Umur
1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
4

a. Terbuka.
b. Tertutup.
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah.
b. Semen.
c. Ubin/keramik.
d. Lainnya, sebutkan ..............................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada genangan
air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
12. Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan :
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
c. Tdk ada ruang tidur
16. Atap rumah :
a. Seng/genting.
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa.
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes.
5

b. Triplex.
c. Anyaman bambu.
d. Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas.
b. Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak.
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
22. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
b. Tidak Padat (10 m2 per orang)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda
No
Pertanyaan
.
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /
olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari?
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
15 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
raga min 30 menit tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal 1 jam perhari?

Ya*

Tidak*