SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

CALON MAHASISWA BARU UPI JALUR
SM-UPI 2015
Yang bertandatangan
bawah ini
Nama

Orang

di

Tua/Wali

..................................................................................................................
:

Pekerjaan

..................................................................................................................

Telp/HP

Nomor

: ..........................................................................................

........................ Alamat Rumah

..................................................................................................................
...........................................................................................
.......................
adalah orang tua/wali dari peserta
SM UPI :
Nama

Peserta

Seleksi

..................................................................................................................
Seleksi

Nomor

: ........................................................................................

.......................... Pilihan

: 1. FAKULTAS/KAMPUS

DAERAH : ............................................................
Program Studi
....................................................................................
2. FAKULTAS/KAMPUS DAERAH :
............................................................
Program Studi
.................................................................................... Dengan ini menyatakan
bahwa
1.

Apabila peserta Seleksi Mandiri UPI diatas lulus, saya bersedia membayar
biaya pendidikan yang telah ditetapkan oleh UPI.

2.

Saya akan membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal pembayaran

yang telah ditetapkan oleh UPI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan
penuh rasa tanggung jawa serta tida ada paksaan dari pihak manapun
Bandung,
2015
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,
Materai 6.000

(...
..)