Oleh :
Nia Indah Yuniarti, S.Ked
I1A010087
I1A010089
Pembimbing
dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tn. D
Usia
30 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Alamat
II.
Pendidikan
Pekerjaan
Penjaga Toko
Agama
Kristen
Suku
Banjar
Bangsa
Indonesia
Status Perkawinan
Menikah
Berobat Tanggal
19 Maret 2014
RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis dengan Ayah pasien pada hari Kamis
tanggal 19 Maret 2014, pukul 10.00 WITA dan autoanamnesis pada hari
Kamis tanggal 19 Maret 2014, pukul 10.15 WITA. Anamnesis dilakukan
di RSJ Sambang Lihum Gambut.
A.
KELUHAN UTAMA
Ingin berhenti menggunakan dekstrometorfan (dekstro)
B.
KELUHAN TAMBAHAN
Pasien merasa tidak enak badan, depresi dan tidak bersemangat bila
tidak mengonsumsi dekstrometorfan
C.
mengonsumsi sabu ekstasi, heroin, dan obat-obatan jenis NAPZA lainnya. Namun
narkotika tersebut tidak dikonsumsi secara rutin, hanya jika punya uang berlebih
baru bisa membeli ekstasi atau sabu.. Tidak ada gejala yang muncul saat Os
berhenti mengonsumsi narkotika tersebut hingga saat ini.
Os mengatakan dirinya sadar bahwa kebiasaannya akan merugikan
kesehatannya. Os tahu bahwa dirinya harus menghentikan kebiasaan ini namun ia
tidak berhasil melakukannya.
September 2005 Os mengatakan bahwa dirinya sempat mencoba berhenti
mengonsumsi dekstro. Ia kemudian merasa sakit pada seluruh tubuhnya, Os juga
merasa kurang semangat dan tidak percaya diri dalam bekerja jika tidak
mengonsumsi dekstro. Kemudian Os kembali mengonsumsi dekstro dan mengaku
setelah mengonsumsi dekstro keluhan tadi menghilang dan ia dapat beraktivitas
seperti biasa.
Os mengaku pernah dipenjara 10 minggu yang lalu selama 2 bulan dan
baru dibebaskan 1 minggu sebelum datang ke poliklinik jiwa RS Sambang Lihum.
Selama 2 bulan di penjara, pasien berhenti mengonsumsi obat-obatan terutama
dekstro yang rutin dikonsumsinya. Os mengaku dirinya menjadi gelisah, tidak
enak badan, dan tidak bersemangat sejak saat itu. Os menyangkal pernah melihat
bayangan atau suara-suara aneh baik selama mengonsumsi dekstro/ alkohol atau
saat berhenti menggunakannya. Os juga tidak merasa sedih atau kehilangan
semangat. Os masih dapat tidur walaupun tidak selelap biasanya.
D.
E.
RIWAYAT KELUARGA
Os adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Tidak terdapat riwayat
penyakit jiwa dalam keluarga.
Genogram:
Herediter (-)
Keterangan :
Laki-laki
Pasien
Perempuan :
G.
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Os merupakan seorang pria, memakai kaos berwarna hijau, celana
jeans hitam dan tampak terawat. Os tampak berperawakan gemuk. Os
menjabat tangan pemeriksa dengan kuat saat bersalaman. Os dapat
menyebutkan nama dan usianya dengan tepat. Os menyebutkan
dirinya datang bersama ayah. Os dapat menyebutkan alamat rumahnya
dengan tepat dan dapat menunjukkan arah menuju kesana. Os dapat
mengenali peran pemeriksa sebagai dokter muda dan dapat melakukan
perhitungan pengurangan 100 dengan angka 3 sebanyak 5 kali. Os
dapat menjelaskan pengertian ungkapan tangan panjang dan dapat
menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini serta ibu kota Provinsi
Kalimantan Selatan dengan tepat. Saat diminta mengingat deretan
angka 34512 Os dapat mengingat kembali angka tersebut 15 menit
kemudian.
Selama
diberi
pertanyaan
oleh
pemeriksa,
Os
dapat
2. Kesadaran
Jernih
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Koheren
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Koperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.
A
H.
Euthym
2. Ekspresi afektif
Stabil
3. Keserasian
Serasi
4. Empati
Dapat dirabarasakan
5. Pengendalian
Cukup
6. Arus Emosi
Cukup
7. Sungguh/tidak
Sungguh
8. Skala diferensiasi
Luas
FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran
Jernih
2. Orientasi
-
Waktu
Baik
Tempat
Baik
Orang
Baik
Situasional
Baik
Baik
3. Konsentrasi
4. Daya Ingat
10
Jangka pendek
Baik
Jangka panjang
Baik
Segera
Baik
Baik
Auditorik
GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
:
Tidak
ada
2. Ilusi
Visual
Tidak ada
Olfaktorik :
Tidak ada
Tidak ada
J.
PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas
Spontan
b. Kontinuitas
c.Hendaya berbahasa
Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
Tidak ada
11
K.
PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali
L.
DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
Baik
:
Baik
Baik
TILIKAN
Derajat 5 (Os mengetahui penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya (tilikan intelektual))
N.
STATUS INTERNUS
Keadaan umum
Gizi
Baik
Tanda vital :
TD = 120/90 mmHg
N
= 100 kali/menit
RR = 20 kali/menit
T
= 36,3oC
12
Kepala :
Mata
Telinga :
Hidung :
Mulut
Palpasi
Perkusi
-
Pulmo
Sonor
Cor
Auskultasi
-
Pulmo
Cor
S1~ S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi
Cembung
13
Palpasi
Perkusi
Timpani
Auskultasi
Ekstemitas
2.
STATUS NEUROLOGIKUS
V.
N I XII
Tidak ada
Tidak ada
Refleks fisiologis
Normal
Refleks patologis
Tidak ada
IKHTISAR
PENEMUAN
BERMAKNA
(FORMULASI
DIAGNOSTIK)
Anamnesis :
-
diketahui.
Os pernah mengonsumsi sabu, heroin, dan NAPZA lainnya namun
abstinen hingga sekarang. Tidak ada gejala putus zat
14
Pemeriksaan Psikiatri :
Pembicaraan
: Koheren
Afek
: Euthym
Ekspresi afektif
: Stabil
Penilaian realita
: baik
Tilikan
:5
Gangguan
Mental
dan
Perilaku
: None
Aksis III
Aksis IV
: None
Aksis V
GAF
scale
80-71
(Pada
skala
15
ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada
2. PSIKOLOGIK
3. SOSIAL/KELUARGA
Os pernah 2 kali menikah dan 2 kali bercerai dengan istri yang
berbeda. Os tinggal di lingkungan dimana konsumsi alkohol dan
dekstrometorfan merupakan hal yang biasa.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit
: Dubia ad bonam
Perjalanan Penyakit
: Dubia ad bonam
Ciri kepribadian
: Dubia ad malam
Stressor psikososial
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam
Pola keluarga
: Dubia ad malam
Aktivitas pekerjaan
: Dubia ad bonam
Perkawinan
: Dubia ad malam
Ekonomi
: Dubia ad bonam
Lingkungan sosial
: Dubia ad malam
16
IX.
Organobiologik
: Dubia ad bonam
Pengobatan psikiatrik
: Dubia ad bonam
Ketaatan berobat
: Dubia ad bonam
Kesimpulan
: Dubia ad bonam
RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Po. Kalxetin 10 mg 2 X 1 Caps
Clozaril 25 mg 2 X 1 tab
B Comp 1 X 1 tab
Psikoterapi
Rehabilitasi
DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan
merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini
dapat didiagnosa sebagai gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat dengan sindrom ketergantungan kini abstinen (F19.20).
Penyalahgunaan zat adalah suatu perilaku mengonsumsi atau
menggunakan zat-zat tertentu yang dapat mengakibatkan bahaya pada diri
sendiri maupun orang lain. Menurut DSM, penyalahgunaan zat melibatkan
pola penggunaan berulang yang menghasilkan konsekuensi yang merusak.
17
19
demikian,
ketergantungan
psikologis
ditandai
dengan
20
tidak
enak
badan)
yang
menghilang
setelah
21
22
diri.
Disfungsi seksual : impotensi dan masalah ejakulasi.
Halusinasi : dapat berupa auditorik maupun visual, umumnya terjadi pada
23
24
12
langkah
merupakan
pelengkap
program
TC
yang
25
26
27
DAFTAR PUSTAKA
27,
2014.
At
at
28
13. Sadock BJ, 2007. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry 10 th ed.
Phildelpia: Lippincott Williams and Wilkins
14. Daives T and Craig TKJ. 2009. ABC of Mental Health. Jakarta: EGC.
15. Joewana, Satya. 2005. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Zat Psikoaktif. Jakarta: EGC.
16. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2010. Keputusan Menteri Kesehatan Republik.
Indonesia Nomer 420/Menkes/Sk/Iii/2010 Tentang Pedoman Layanan
Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif pada Gangguan Penggunaan
NAPZA berbasis Rumah Sakit.
29