DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl. Lahir /Usia
Pekerjaan / Jabatan
:
Agama
:
Alamat
:
Telp / HP

FORM 001

..
..
: ..
..
..
..
..
..

7. Status Perkawinan

a. Belum / sudah / pernah kawin*)

b. nama istri/ suami *) ......

8. Riwayat Pendidikan

a.
b.
c.
d.

SD
SLTP
SLTA
P.T

: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..

9. Pengalaman Pekerjaan : a.
.......................................................................................
b. .......................................................................................
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst
10. Pengalaman Organisasi : a.
.......................................................................................
b. .......................................................................................
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst
11. Pengalaman dibidang

a.
..................................................................................
.....

kepemiluan

b. ...

c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst
12. Penghargaan yang
Pernah diperoleh

a.
b.
c.
d.
e.

.
.

(disertai poto copy bukti-bukti)

13. Lain lain

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan, sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
..201
2
Yang Membuat Pernyataan,

( _________________________)
*) Coret yang tidak diperlukan