F

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP)
MAGELANG

A. Data Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap
:...
2. Tempat/Tgl Lahir
:///
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
Laki Laki
4. Agama
:
Islam
Kristen
Kristen Protestan
Lainnya
Budha

Hindhu

WNI

WNA

Konghucu

5. Kewarganegaraan

6. Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Propinsi
7. No. Telepon / HP
8. Nama Orangtua/Wali
a. Bapak/Wali
b. Ibu/Wali
9. Pekerjaan Orangtua/Wali
a. Bapak /Wali

:
:
:
:..........No HP...
:
:
:
:
: PNS
TNI/POLRI
Honorer
Petani
Swasta
Lainnya
: PNS
TNI/POLRI
Honorer
Petani
Swasta
Lainnya

b. Ibu /Wali

10. No. HP Orangtua/Wali :

B. Data Sekolah Menengah
1. Nama Sekolah
:
2. Alamat Sekolah
:
3. NIS / NISN
:
4. Tahun Lulus
:
C. Fakultas dan Jurusan/Program Studi yang diambil:
JURUSAN/PROGRAM STUDI
D IV Penyuluhan Pertanian
D IV Penyuluhan Peternakan

WILAYAH
Yogyakarta
Magelang

CENTANG PILIHAN

Sukadana,

Juni 2016

Mahasiswa

(..)