PERKHIDMATAN BIMBINGAN & KAUNSELING

SEKOLAH-SEKOLAH
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

UBK - 11

SULIT
BORANG PENGAKUAN MURID
( Borang ini perlu diisi dalam 3 salinan )

NO. DAFTAR SEKOLAH

: _________________

KOD SESI

: __________________________

Nama

: ________________________________

Tarikh

: __________________________

Tahun

: __________________

Hari

: __________________________

Jantina

: __________________

Masa

: __________________________

Kaum

: * Melayu/ Cina/ India/ ____________

Guru
Bimbingan

: __________________________

* Potong mana yang tidak berkenaan

Pengakuan Kali Ke _____________________

1. Saya seperti nama di atas mengaku telah melakukan kesalahan berikut:-

1.1

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1.2

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1.3

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1.4

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Melalui sesi bimbingan yang saya ikuti, saya berjanji tidak akan melakukan kesalahan seperti di atas,
serta akan berusaha mengubah perlakuan saya ke arah yang lebih positif dan lebih baik mulai sekarang.
Demi kebaikan diri, saya akan:2.1

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2.2

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2.3

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2.4

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Saya sanggup, bersedia diselia dan diawasi oleh pihak sekolah.

4. Saya juga menerima sebarang denda atau hukuman yang ditetapkan oleh pihak sekolah sekiranya saya
melanggar perjanjian ini.

Tandatangan Murid

Tarikh

Tandatangan Guru Bimbingan

..

..

Kepada,
...................................
...................................
...................................

Sekiranya pelajar yang tersebut di atas, tidak melaksanakan perkara-perkara yang telah dinyatakan di atas,
sila kembalikan borang ini kepada Guru Bimbingan berkenaan untuk diambil tindakan selanjutnya.