Lampiran 3

Borang LI.01

BORANG LAPOR DIRI

Catatan : Pelajar diminta melengkapkan dan menghantar borang ini ke alamat di bawah dalam
masa tujuh (7) hari dari tarikh melapor diri.

Diisi oleh Pelajar

Nama: ______________________________________

No. Matrik: ______________________

Program:______________________________________________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alamat Tempat Latihan:__________________________________________________________
No. Telefon Tempat Latihan: ______________________ Fax: __________________________
E-mail:_______________________________________________________________________
Tandatangan Pelajar: __________________________ Tarikh: __________________________
No. Tel. Pelajar: ____________________________________

Diisi oleh Penyelia Industri

Dengan ini disahkan bahawa pelajar bernama
____________________________________________
telah pun mendaftarkan diri untuk menjalani Latihan Industri mulai ________________________
Yang Benar,
.................................................
(Tandatangan / Cop Jabatan)
Tarikh:
Nama...................................No. Tel...................
Nama Industri:....................................................

Sila kembalikan borang ini kepada:

Penyelaras Latihan Industri,
Fakulti .................................................,
Universiti Pendidikan Sultan Idris,
35900 Tanjong Malim, Perak Darul
Ridzuan.