Form Daftar Riwayat Hidup Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002
Form Daftar Riwayat Hidup Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002
2
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
KETERANGAN PERORANGAN
Nama lengkap
NIP
Jenis Kelamin
Ag a m a
Status perkawinan
Alamat
rumah
Pria / Wanita *)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
10
c.
11
d. Kabupaten / Kota
12
e.
13
Keterangan
badan
Kecamatan
Propinsi
a. Tinggi ( cm )
14
15
c.
16
d. Bentuk muka
17
e.
Warna kulit
18
f.
Ciri-ciri khas
19
g. Cacat tubuh
20
Rambut
Kegemaran ( Hobby )
3
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
SD
SLTP
SLTA
DI
D II
D III/
AKADEMI
D IV
S1
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
...
STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7
Tempat
6
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn
s/d Tgl/Bln/Thn
Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan Tahun
4
Tempat
Keterangan
4
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
No.
Pangkat
2.
Gol.
ruang
Penggajian
3
Surat Keputusan
Berlaku
terhitung
mulai tgl.
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9
No.
Jabatan / Pekerjaan
Mulai
dan
Sampai
3
Golongan
Ruang
Penggajian
4
Surat Keputusan
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
IV.
No.
1
V.
Tahun Perolehan
3
PENGALAMAN
1.
No.
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang membiayai
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri / Suami
No.
Nama
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
4
Tanggal
Nikah
5
Pekerjaan
Keterangan
6
2.
An a k
No.
Nama
Jenis kelamin
3.
Tempat
lahir
4
Tanggal
lahir
5
Pekerjaan
Keterangan
No.
Nama
Pekerjaan
Keterangan
4.
No.
Nama
Pekerjaan
Keterangan
5.
Saudara Kandung
No.
Nama
Jenis
Kelamin
3
Tanggal lahir
/ umur
4
Pekerjaan
Keterangan
7
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1
2.
No.
1
3.
No.
1
Tempat
Tempat
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Keterangan
Surat Keterangan
Pejabat
3
Nomor
4
Tanggal
5
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., ......................
Yang membuat,
( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
4.
5.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.., .
Yang membuat pernyataan