LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PUSKESMAS KTK
Osteoartritis

Oleh :
Nama : Suci Rahmatia, S. Ked
NPM : 1110070100147

Pembimbing :
dr. Pepy Ledy Soffiani

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BAITURRAHMAH PADANG
2016

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITIAS
Nama

: Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 56 tahun

Hari/Bulan/Tahun : 25 Oktober 2016

Pekerjaan

: IRT

Agama : Islam

Alamat

: Simpang Rumbio

Tujuan Poli

: Lansia

JUDUL PENYAKIT

: Artritis, Osteoartritis
No ICD X

: M19.9 Osteoarthrosis other

Masalah Kesehatan :
Penyakit sendi degenerative yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi.
Pasien sering berobat pada saat sudah ada deformitas sendi yang bersifat permanen.

ANAMNESA :
Keluhan Utama : Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan sejak 2 hari sebelum
masuk Puskesmas.
Riwayat penyakit Sekarang:
-

Kedua lutut pasien nyeri dan sulit berjalan sejak 1 tahun sebelum
masuk Puskesmas, namun perlahan dirasa semakin memberat sejak ada
bengkak di kedua lututnya sejak 6 bulan yang lalu, dan puncaknya yaitu
2hari sebelum masuk Puskesmas.Nyeri dirasakan pasien seperti

berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang

dengan kompres, minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit.Nyeri
semakin memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan
kakinya tetapi sedikit berkurang dengan istirahat. Awalnya, pasien
mengaku mendapatkan keluhan nyeri dan sulit berjalan ini ketika pasien
ingin beranjak dari tempat tidurnya menuju kamar mandi. Ketika akan
berdiri, pasien merasakan kedua kakinya sangat nyeri dan sulit untuk
-

digerakkan hingga pasien terjatuh ke lantai.

pasien juga merasakan kaku pada kedua lututnya. Biasanya kaku ini
muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar
setengah jam. Saat kaku ini muncul, pasien tidak bisa menggerakkan

kakinya sama sekali, pasien hanya bisa diam di tempat tidur.

Pasien menyangkal adanya benturan di kepala saat jatuh.
Pusing tidak ada.
Mual muntah tidak ada.
Demam tidak ada.
BAK dan BABdalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Pernah mengalami penyakit serupa sudah 1 tahun yang lalu, tetapi

pasien masih bias berjalan.

Riwayat Pengobatan:
-

Pasien pernah menggunakan minyak urut dan obat anti nyeri untuk
menghilang nyeri, tetapi tidak mengurangi rasa nyeri pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang sedang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Lingkungan:
-

Tidak ada tetangga yang menderita sakit yang sama atau demam tinggi

Riwayat imunisasi

Hep. B
BCG
DPT
Polio

:1 (baru lahir)
: umur 1 bulan, di lengan kanan, skar ditemukan.
: 1 (umur 2 bulan), 2 ( umur 4 bulan ), 3 ( umur 6 bulan )
: 1 ( umur 1 bulan ), 2 ( umur 2 bulan ), 3 ( umur 4 bulan ),

4 ( umur 6 bulan )
Campak
: Umur 11 bulan
Kesan
: imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
i.
-

Status generalisata
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, reguler, volume rendah
Nafas
: 22 x/ menit
Suhu
: 36,5

Antopometri
-

BB
TB
Status Gizi

: 68 Kg
: 155 cm
: BB/TB :Overwight

Status Internus

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok.

: konjungtiva tidak hiperemis, sklera tidak ikterik.
: simetris, penciuman baik
: mukosa mulut kering, lidah kotor
: simetris, pendengaran normal.
Inspeksi
Palpasi

: tidak tampak pembesaran tiroid.

: tidak teraba pembesaran tiroid

Inspeksi
Palpasi

: tidak tampak pembesaran KGB

: tidak teraba pembesaran KGB

KGB
Thorax
Paru : inspeksi

: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan

dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
-

Jantung: inspeksi

: fremitus sama kiri dan kanan

: sonor pada kedua lapang paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
: Iktus kordis tidak terlihat
4

Palpasi
Perkusi

Auskultasi
-

Abdomen : inspeksi

: Iktus kordis teraba di LMCS RIC V

: Batas kanan atas, di LPSD RIC II
Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
Batas kiri atas, di LPSS RIC II
Batas apex jantung, di LMCS RIC V, 1 jari medial.
: bunyi jantung murni reguler, S1>S2, bising (-),
Gallop (-)
: distensi (-), darm counture (-), darm steifung (-),

sikatrik (-)
Palpasi

: soepel, nyeri tekan pada hipokondrium kanan,

hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
:
o Ekstremitas superior
Dekstra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi
(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),
kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).
Sinistra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi
(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),
kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).
o Ekstremitas inferior
Dekstra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda
inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas
sendi lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan
tekan (+), hiperemis (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).
Sinistra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda
inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas
sendi lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan
tekan(+), hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah, dengan hasil ;

Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin : 11 gr/dl
Hematokrit : 38%
Leukosit
: 8000 mm3
Trombosit
: 250.000 mm3
LED
: 11 mm/jam

DIAGNOSA
-

Osteoartritis artikulatio genu bilateral

Diagnosis Banding

Artritis Gout
Rhematoid Artritis

Komplikasi
-

Deformitas permanen

PENATALAKSANAAN
I.

Farmakoterapi
a. Meloxicam 1 x 7,5 mg ( setelah makan )

II.
Non farmakologi ( konseling dan edukasi )
A. Promotif
: Posbindu PTM kelurahan simpang rumbio
- Memberi penyuluhan atau edukasi mengenai OA, jelaskan bahwa OA
merupakan penyakit yang tidak menular dan merupakan penyakit yang
sering pada orang yang berumur diatas 50 tahun dan pada orang gemuk
-

tetapi, dapat di kontrol dengan mengubah pola hidup menjadi sehat.

Menjelaskan kepada peserta posbindu tentang faktor resiko, gejala-gejala

pada penyakit OA dan resiko penyulit yang mungkin terjadi.

Menjelaskan kepada peserta posbindu bahwa penyakit OA,selain dari
faktor genetik, merupakan akibat dari gaya hidup yang kurangbaik, seperti
jarang berolahraga, alkohol, dan lainnya dan hal ini dapat dicegah dengan
menghidari faktor resiko tersebut.
6

Menganjurkan pada peserta posbindu agar menurunkan berat badan.

Menjelaskan kepada peserta posbindu agar mengurangi aktivitas atau
pekerjaan yang menyangkut dengan beban yang berat dan juga meminum

obat secara teatur dan rutin memeriksakan diri di Puskemas KTK.

Menganjurkan peserta posbindu untuk melakukan aktifitas fisik yang
teratur dan ritmik secara rutin terjadwal.

B. Preventif.
- Pengisisan secara berkala Kartu Menuju Sehat Faktor Resiko Penyakit
Tidak Menular, untuk memantau kecenderungan terjadinya penyakit
tersebut. Dapat dilakukan saat posbindu, berikut ini contoh format KMS.
-

RENCANA TINDAK LANJUT

Pemeriksan foto Rontgen untuk melihat pembekan sendi

SARANA PRASARANA

Laboratorium
Ruang Fisioterapi

PROGNOSIS
Prognosis umumnya tidak mengancam jiwa, namun fungsi sering
terganggu dan sering mengalami kekambuhan.

Solok, Oktober 2016

Dokter Muda

Pembimbing
puskesmas KTK

( Suci Rahmatia,S.Ked )
NPM 1110070100147

( dr. Pepy Ledy Soffiani )

NIP. 1979081020070120067