LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PUSKESMAS KTK

Diabetes Melitus

Oleh :

Nama : Putri Umepal, S. Ked

NPM : 1110070100048

Pembimbing :
dr. Pepy Ledy Soffiani

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2016

1
 LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS
KTK

- IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FB
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tujuan Poli : Umum
Tanggal Masuk : 16 11 2016
Pendidikan : SMP
Alamat : KTK
Agama : Islam

- JUDUL PENYAKIT : Diabetes Melitus Tipe II

No.ICD-10-CM E11

Masalah Kesehatan : Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan

kadar gula darah tinggi yang disebabkan oleh gangguan pada sekresi insulin atau
gangguan kerja insulin yang dihasilkan pankreas. Tipe DM : Tipe I, tipe II, tipe
gestasional. Gejala DM Tipe II : polidipsia, poliuria, polifagia, dan penurunan berat
badan yang tidak jelas penyebabnya. Penting bagi pasien DM untuk mengontrol kadar
gula darahnya karena gula darah yang tidak terkontrol dapat menimbulkan komplikasi
jangka pendek maupun panjang.
Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 orang diseluruh
dunia menderita Diabetes Melitus, atau sekitar 2.8% dari total populasi, insidennya terus
meningkat dengan cepat dan diperkirakan tahun 2030 angka ini menjadi 366 juta jiwa
atau sekitar 4.4% dari populasi dunia, DM terdapat diseluruh dunia, 90% adalah jenis
Diabetes Melitus tipe 2 terjadi di negara berkembang, peningkatan prevalensi terbesar
adalah di Asia dan di Afrika , ini akibat tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup

2
 seperti pola makan yang tidak sehat, di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riskesdas
(2007) dari 24417 responden berusia > 15 tahun , 10,2% mengalami toleransi glukosa
tergangggu (kadar glukosa Universitas Sumatera Utara 140-200 mgdl setelah puasa
selama 4 jam diberikan beban glucosa sebanyak 75 gram), DM lebih banyak ditemukan
pada wanita dibanding dengan pria, lebih sering pada golongan tingkat pendidikan dan
status sosial yang rendah, daerah dengan angka penderita DM yang tertinggi adalah
Kalimantan Barat dan Maluku Utara, yaitu 11.1% sedangkan kelompok usia terbanyak
DM adalah 55-64 tahun yaitu 13.5%, beberapa hal yang dihubungkan dengan faktor
resiko DM adalah Obesitas, hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya
komsumsi sayur dan buah (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional DM berdasarkan
pemeriksaan gula darah pada penduduk usia >15 tahun diperkotaan 5,7%, prevalensi
kurang makan buah dan sayur sebesar 93,6%, dan prevalensi kurang aktifitas fisik pada
penduduk >10 tahun sebesar 48,2% disebutkan pula bahwa prevalensi merokok setiap
hari pada penduduk >10 tahun sebesar 23,7% (Depkes, 2008).

- ANAMNESA
Keluhan Utama : Telapak tangan pasien terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Telapak tangan pasien terasa kebas sejak 7 hari yang lalu.
Sering buang air kecil terutama malam hari sebanyak lebih dari 5 kali dalam sehari
sejak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien sering terbangun karena harus buang air
kecil.
Pasien sering merasa haus dan sering minum sejak 2 minggu yang lalu
Pasien sering merasa lapar, makan lebih 3 kali sehari dengan porsi yang banyak sejak 2
bulan yang lalu
Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien sering merasa letih sejak 2 bulan yang lalu.
Fungsi penglihatan berkurang tidak ada
BAK berdarah, keruh, atau seperti teh pekat tidak ada.
Demam tidak ada
Luka atau benjolan seperti bisul tidak ada
Mual tidak ada, Muntah tidak ada.
BAB (+) normal

Riwayat Penyakit Dahulu

3
 Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun lalu.
Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Mengkonsumsi Metformin, namun tidak rutin dalam 3 bulan ini.

Riwayat Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.

Riwayat Kebiasaan
Pasien suka makan makanan yang manis.
Pasien kurang melakukan aktifitas fisik setiap hari.
- PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/i
Napas : 19 x/i
Suhu : 37,0C

STATUS INTERNUS
Kepala : Normochepalus
Mata : Conjunctiva Anemis -/-, Skelera Ikterik -/-, Pupil Isokor
Hidung : Septum Deviasi (-) , Massa (-), Sekret (-)
Mulut : Mucosa Normal, Faring Tidak Hiperemis
Telinga : Cerumen (-), Sekret (-), Massa (-)
Leher
- Inspeksi : Tidak Tampak Pembesaran Tiroid
- Palpasi : Tidak Teraba Pembesaran Tiroid

KGB
- Inspeksi : Tidak Tampak Pembesaran KGB
- Palpasi : Tidak Teraba Pembesaran KGB
Thorax
Pulmo
- Inspeksi : Stastis Dan Dinamis Dalam Keadaan Simetris
- Palpasi : Fremitus Kanan Dan Kiri Sama
- Perkusi : Sonor +/+

4
- Auskultasi : Suara nafas vesiculer +/+ , Wheezing -/-, Ronki -/-,
Expirasi Memanjang -/-
Cor : BJ I-II Reguler, 102x/1, Bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : Tidak Tampak Membuncit, Venektasi (-), Sikatrik (-)
- Palpasi : Hepar Dan Lien Tidak Teraba, Distensi (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
Extremitas
- Akral Hangat, Edema (-), Nadi Mudah Diraba, CRF 2, sianosis (-)
- Palpasi : Akral Hangat, Edema (-), Nadi Mudah Diraba, CRT < 2
- Kekuatan Otot : 555 555
555 555

- PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Dianjurkan melakukan pemeriksaan GDP
b. Dianjurkan melakukan pemeriksaan profil lipid
c. Dianjurkan melakukan pemeriksaan faal ginjal
d. Dianjurkan melakukan pemeriksaan funduskopi

- DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : DM Tipe II
Diagnosis Banding : Diabetes Tipe I, Diabetes Insipidus

- KOMPLIKASI
Komplikasi Diabetes Mellitus Komplikasi-komplikasi penderita diabetes melitus:
1. Sistem kardiovaskuler (peredaran darah jantung) seperti hipertensi, infarck miokard (
gangguan pada otot jantung).
2. Mata : Retinopathy diabetika, katarak.
3. Saraf : Neropathy diabetika.
4. Paru-paru : TBC (tuberculosis)
5. Ginjal : Pielonefritis (infeksi pada piala ginjal), Glumerulosklerosis.
6. Hati : Sirosis Hepatis (Pengerasan pada hati)
7. Kulit : Gangren (jaringan mati pada kulit, jaringan), ulcus (luka)

- PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Metformin tablet 500 mg, 3x1 No. X

B. Non-Farmakoterapi (Konseling Dan Edukasi)

a. Promotif : Posbindu PTM kelurahan simpang rumbio

5
- Memberi penyuluhan atau edukasi mengenai DM, jelaskan bahwa DM merupakan
penyakit yang tidak menular dan merupakan penyakit yang tidak bisa sembuh tetapi
dapat di kontrol dengan mengubah pola hidup menjadi sehat dan minum obat teratur.
- Menjelaskan kepada peserta posbindu tentang faktor resiko, gejala-gejala pada
penyakit DM dan resiko penyulit yang mungkin terjadi.
- Menjelaskan kepada peserta posbindu bahwa penyakit DM,selain dari faktor genetik,
merupakan akibat dari gaya hidup yang tidak sehat, seperti merokok, makanan
berlemak ( kegemukan ), jarang berolahraga, alkohol, dan lainnya dan hal ini dapat
dicegah dengan menghidari faktor resiko tersebut.
- Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang manis dan mengganti gula
yang rendah kolesterol pada minuman, serta mengurangi konsumsi makanan yang
digoreng dan makanan yang berlemak.
- Menjelaskan kepada peserta posbindu agar tekun meminum obat dan rutin
memeriksakan gula darah di Puskemas KTK, meskipun sudah merasa sehat.
- Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk
meningkatkan daya tahan tubuh.
- Menganjurkan peserta posbindu untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur dan
ritmik secara rutin terjadwal.

b. Preventif.

- Pengisisan secara berkala Kartu Menuju Sehat Faktor Resiko Penyakit Tidak
Menular, untuk memantau kecenderungan terjadinya penyakit tersebut. Dapat
dilakukan saat posbindu, berikut ini contoh format KMS.

6
-

Konsul ke poli gizi puskesmas.

1. Bahan makanan yang di hindari :
- Gula pasir, gula merah, gula batu dan madu.
- Makanan atau minuman yang manis : abon, dendeng cake, kue manis, sirup,
es krim, soft drink, susu kental manis dan coklat.
- Bumbu yang manis seperti kecap dan saus tiram.
- Buah buahan yang manis dan yang di awetkan : durian, nangka, alpukat,
kurma dan tape.
- Minuman yang mengandung alkohol.
2. Bahan Makanan yang di anjurkan :

7
 - Sumber protein : a. Hewani : daging yang kurus, ayam tanpa kulit, ikan dan
telur. b. Nabati : tempe, tahu dan oncom.
- Sayuran kangkung, daun kacang, ketimun, tomat, labu air, selada, seledri dan
terong.
- Buah buahan atau sari buah : jeruk siam, apel, pepaya, jambu air, salak,
semangka dan belimbing.
- Susu krim atau rendah lemak : youghurt, susu kacang.

Prinsip Pengendalian Diabetes Mellitus meliputi 4 pilar yaitu:

1. Penyuluhan :
Tujuan penyuluhan menurut pengendalian yaitu meningkatkan pengetahuan diabetisi
tentang penyakit dan pengelolaannya dengan tujuan dapat merawat sendiri sehingga
mampu mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut, penyuluhan
meliputi penyuluhan untuk pencegahan primer ditujukan untuk kelompok risiko
tinggi, penyuluhan untuk pencegahan Universitas Sumatera Utara sekunder ditujukan
pada diabetisi terutama pasien yang baru, materi yang diberikan meliputi pengertian
diabetes, gejala, penatalaksanaan Diabetes Mellitus, mengenal dan mencegah
komplikasi akut dan kronik, penyuluhan untuk pencegahan tersier ditujukan pada
diabetisi lanjut, dan materi yang diberikan meliputi aktivitas fisik, pola makan,
pengawasan kadar gula darah (Soegondo dkk, 2009).
2. Latihan Fisik (Olah Raga) :
Tujuan olah raga adalah untuk meningkatkan kepekaan insulin, mencegah
kegemukan, memperbaiki aliran darah, merangsang pembentukan glikogen baru dan
mencegah komplikasi lebih lanjut, olah raga meliputi empat prinsip jenis olah raga
dinamis yaitu memenuhi frekuensi, intensitas, time (durasi) dan tipe (jenis ):
Frekuensi : jumlah olah raga perminggu sebaiknya dilakukan teratur 3-5 kali
Intensitas : ringan dan sedang yaitu 60-70% MHR ( Maximun Heart Rate ) Time :
30-60 menit Tipe/Jenis : Olahraga endurans (aerobik) untuk meningkatkan
kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda. Menurut

8
 Soegondo dkk (2009) menentukan MHR (Maksimun Heart Rate) yaitu: 220 - umur,
setelah MHR didapat ditentukan THR ( Target Heart Rate ), misalnya intensitas
latihan yang diprogramkan bagi diabetisi umur 50 tahun sebesar 60-70%, maka THR
= 60% (220-50) = 102, sedangkan THR 70% adalah: 70% ( 220 50) = 119,
dengan demikian jika diabetesi ini akan olahraga sebaiknya berada diantar 102-119
kali/menit, hal-hal yang perlu diperhatikan waktu olah raga yaitu pemanasan (warm
up) kegiatan ini dilakukan sebelum memasuki latihan inti dengan tujuan untuk
mempersiapkan berbagai sistem tubuh sebelum memasuki latihan, menaikkan suhu
tubuh, meningkatkan denyut nadi secara perlahan-lahan, mengurangi kemungkinan
terjadinya cedera, lama pemanasan 5-10 menit, kemudian latihan inti (Conditioning)
pada tahap ini denyut nadi diusahakan mencapai THR (Target Heart Rate) agar
latihan benar bermanfaat. Pendinginan (cooling-down), setelah selesai olahraga
dilakukan pendinginan untuk menimbulkan asam laktat yang dapat menimbulkan
rasa nyeri pada otot sesudah berolahraga atau pusing-pusing karena darah masih
terkumpul pada otot yang aktip, contohnya bila olah raga jogging maka pendinginan
dilakukan dengan tetap jalan selama beberapa menit, bila mengayuh sepeda tetap
mengayuh tanpa beban, lama pendinginan sebaiknya dilakukan 5-10 menit,
peregangan ( Stretching) hal ini dilakukan untuk melemaskan dan melenturkan otot-
otot yang masih meregang dan tidak elastis dan ini sangat penting bagi diabetisi usia
lanjut (Soegondo dkk, 2009).
3. Diet Diabetes Mellitus Adanya serat (sayur, buah dan kacangan) memperlambat
absorbsi glukosa, sehingga dapat ikut berperan mengatur gula darah dan
memperlambat kenaikan gula darah, makanan yang cepat dirombak dan juga cepat
diserap dapat meningkatkan kadar gula darah, sedangkan makanan yang lambat
dirombak dan lambat diserap masuk ke aliran darah menurunkan gula darah
(Almatsier, 2006). Universitas Sumatera Utara Karbohidrat atau hidrat arang adalah
suatu zat gizi yang fungsi utamanya sebagai penghasil energi, dimana setiap gramnya
menghasilkan 4 kalori, walaupun lemak menghasilkan energi lebih besar, namun
karbohidrat lebih banyak di konsumsi sehari-hari sebagai bahan makanan pokok,
terutama pada negara sedang berkembang, di negara sedang berkembang karbohidrat
dikonsumsi sekitar 70-80% dari total kalori, bahkan pada daerah-daerah miskin bisa
mencapai 90%, sedangkan pada negara maju karbohidrat dikonsumsi hanya sekitar
40-60%, hal ini disebabkan sumber bahan makanan yang mengandung karbohidrat

9
 lebih murah harganya dibandingkan sumber bahan makanan kaya lemak maupun
protein, karbohidrat banyak ditemukan pada serealia (beras, gandum, jagung,
kentang dan sebagainya), serta pada biji-bijian (Ostman, 2001)
Penukar nasi umumnya digunakan sebagai makan pokok, satu porsi nasi
setara dengan gelas atau 100 gram, mengandung 175 kalori, 4 gram protein dan 40
gram karbohidrat, untuk menentukan berapa kebutuhan karbohidrat total perhari
dapat ditentukan dengan melihat kebutuhan energi sehari, jika energi sehari adalah
sebesar 2450 kkal, maka energi yang berasal dari karbohidrat adalah 1470-1838 kkal
atau sekitar 368-460 g karbohidrat , 1 gram karbohidrat setara dengan 4 kkal,
kebutuhan karbohidrat 60-70% total kkal (Almatsier, 2006).
4. Pengobatan gula termasuk dalam sumber karbohidrat tetapi bukan sumber energi
utama, sumber energi utama adalah karbohidrat kompleks (Nasi, kentang, bihun,
jagung, bihun, mie), penggunaan gula yang terlalu banyak tidak dianjurkan, gula jika
dikonsumsi berlebihan maka bisa memicu berbagai masalah seperti Diabetes dan
kegemukan, satu sendok makan gula pasir sama dengan 10 gram ( Almatsier, 2006).
Jika telah menerapkan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur namun
pengendalian kadar gula darah belum tercapai maka dipertimbangkan pemberian
obat meliputi obat hipoglikemi oral (OHO) dan insulin, pemberian obat hipoglikemi
oral diberikan kurang lebih 30 menit sebelum Universitas Sumatera Utara makan,
pemberian insulin biasanya diberikan lewat penyuntikan di bawah kulit (subkutan)
dan pada keadaan khusus diberikan secara intravena (melalui vena) atau
intramuskuler (melalui otot) ( Soegondo, 2009).

Contoh menu sehari diet DM :

Waktu Bahan Makanan Penuka Urt Menu
r
Pagi Nasi 1 P 1 gls Nasi
Telur ayam 1P 1 btr Telur dadar
Tempe 1P 2 ptg sdg Oseng oseng tempe
Sayuran A S Sop oyong + tomat
Minyak 2P 1 sdm
Pukul 10.00 Buah 1P 1 ptg sdg Pepaya
Siang Nasi 2P 1 gls Nasi
Ikan 1P 1 ptg sdg Pepes ikan

10
 Tempe 1P 1 ptg sdg Tempe goreng
Sayuran B 1P 1 gls Lalapan kc. Panjang
+ kol

Buah 1P bh sdg Nenas
Minyak 2P 1 sdm
Pukul 16.00 Buah 1P 1 bh Pisang
Malam Nasi 2P 1 gls Nasi
Ayam tanpa kulit 1P 1 ptg sdg Ayam bakar bb kcp
Tahu 1P 1 bh bs Tahu bacem
Sayuran B 1P 1 gls Stup buncis + wartel
Buah 1P 1 ptg sdg Pepaya
Minyak 2P 1 sdm

- RENCANA TINDAK LANJUT

Tindak lanjut adalah pengendalian kasus DM berdasarkan parameter berikut :

Baik Sedang Buruk
GDP (mg/dl) 80-99 100-125 >126
G2PP (mg/dl) 80-144 145-179 >180
AIC (%) <6,5 6,5-8 >8
Kolesterol Total <200 200-239 >240
<100 100-129 >130
(mg/dl)
Pria > 40
Kolesterol
Wanita
LDL(mg/dl) 150-199 >200
>50
Trigliserida (mg/dl)
<150
IMT (kg/m3) 18,5-23 23-25 >25
Tekanan Darah <130/80 >130-140/>80- >140/90
(mmHg) 90

Memberikan saran kepada pasien untuk melakukan kontrol ke Posyandu Lansia di

kelurahan KTK

11
- SARANA DAN PRASARANA
a. Menyediakan alat pemeriksaan gula darah sederhana
b. Menyediakan pengukur berat badan dan tinggi badan
c. Menyediakan skala antropometri

- PROGNOSA
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad fungstionam : Bonam

12
 Solok, November 2016

Dokter Muda Pembimbing

Pusekesmas KTK

Putri Umepal dr. Peppy Ledy Soffiani

NPM 1110070100048 NIP. 197908102007012006

Diperiksa oleh
Pembimbing Lapangan Dinas Kesehatan

(dr. Hiddayaturrahmi M.Kes)

13