PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No : 06 Telp. (0231) 320273, Fax (0231) 320923
SUMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / -Um/ 2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Februari Tahun .Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H.Moh.Sofyan,SH.,MH
NIP : 19580129 198903 1 002
Pangat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : H.Khaerudin
NIP : 19711006 199202 1 001
Pangat / Gol : Penata Tk I/IIId.
Jabatan : Perawat Pada UPT Puskesmas Jemaras
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2
(dua) dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 2 (dua)
Merk / Type : Honda Win Warna Hitam
Warna : Hitam
No. Rangka : MH 1 HABB 131 K 014556
No. Mesin : HABBE 1014623
No. BPKB : B 0848748 H
Tahun Pembuatan : 2001
No. Polisi : E 3309 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
a. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
b. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
c. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
d. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
e. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

H.Khaerudin H.Moh.Sofyan SH.,MH,

NIP. 19711006 199202 1 001 Pembina Utama Muda
NIP. 19580129 198903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No : 06 Telp. (0231) 320273, Fax (0231) 320923
SUMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / -Um /

Pada hari ini ........... tanggal ................ Bulan ............ tahun ............, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA
NIP : 19520416 197912 2 001
Pangat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : JUJU HERMANTO, SKM

NIP : 19670816 198803 1 002
Pangat / Gol : Penata Tk I / Gol. III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 4
(empat) dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 4 (empat)
Merk / Type : SUZUKI / GC415V-APV STD
Warna : Putih
No. Rangka : MHYGDN41V6J146439
No. Mesin : G15AIDI50346
No. BPKB :
Tahun Pembuatan : 2006
No. Polisi : E 9950 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
a. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
b. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
c. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
d. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
e. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

JUJU HERMANTO, SKM Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA NIP. 19520416

NIP. 19670816 198803 1 002 197912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No : 06 Telp. (0231) 320273, Fax (0231) 320923
SUMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / -Um /

Pada hari ini ........... tanggal ................ Bulan ............ tahun ............, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
3. Nama : Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA
NIP : 19520416 197912 2 001
Pangat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. Nama : H. ABDUL ROKHMAN R

NIP : 19720213 199203 1 004
Pangat / Gol : Penata / Gol.III c
Jabatan : Perawat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2
(dua) dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 2 (dua)
Merk / Type : Honda Win Warna Hitam
Warna : Hitam
No. Rangka : MH 1 HABB 131 K 014556
No. Mesin : HABBE 1014623
No. BPKB : B 0848748 H
Tahun Pembuatan : 2001
No. Polisi : E 3309 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
f. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
g. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
h. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
i. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
j. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

H. ABDUL ROKHMAN R Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA

 NIP. 19720213 199203 1 004 NIP. 19520416 197912 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No : 06 Telp. (0231) 320273, Fax (0231) 320923
SUMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / -Um /

Pada hari ini ........... tanggal ................ Bulan ............ tahun ............, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA
NIP : 19520416 197912 2 001
Pangat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Titi Sutihat

NIP : 19690609 198903 2 004
Pangat / Gol : Penata / Gol. III c
Jabatan : Bidan Koordinator
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2
(dua) dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 2 (dua)
Merk / Type : Honda Kharisma Warna Hitam
Warna : Hitam
No. Rangka : MH 1 JB 22186 K 592643 /
No. Mesin : JB 22 E - 1591000
No. BPKB : E 0691041 H
Tahun Pembuatan : 2006
No. Polisi : E 5167 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
a. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
b. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
c. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
d. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
e. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

TITI SUTIHAT Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA

 NIP. 19690609 198903 2 004 NIP. 19520416 197912 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No : 06 Telp. (0231) 320273, Fax (0231) 320923
SUMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / -Um /

Pada hari ini ........... tanggal ................ Bulan ............ tahun ............, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA
NIP : 19520416 197912 2 001
Pangat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AAN ANIYAH

NIP : 19660529 198803 2 005
Pangat / Gol : Penata Tk.I / Gol. III d
Jabatan : Pelaksana
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2
(dua) dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 2 (dua)
Merk / Type : Yamaha Vega / T105 ERD VEG
Warna : Putih
No. Rangka : MH34ST2105K052701/
No. Mesin : 4 ST - 1411855
No. BPKB : D 8101422 H
Tahun Pembuatan : 2005
No. Polisi : E 4724 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
a. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
b. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
c. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
d. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
e. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan

AAN ANIYAH Dr. Hj. TRIYANI JUDAWINATA

 NIP. 19660529 198803 2 005 NIP. 19520416 197912 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : 024 / 102 -Um / 2009

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas Bulan November tahun Dua ribu sembilan, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Aan Aniyah
NIP : 19660529 198803 2 005
Pangat / Gol : Penata / Gol. III c
Jabatan : Perawat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Roheti
Tempat/tgl lahir : Cirebon, 14 Februari 1974
NIP : -
Pangat / Gol : -
Jabatan : Pelaksana Administrasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua I (Satu) Unit kendaraan Dinas Roda 2 (dua)
dengan Spesifikasi :
Jenis Kendaraan : Roda 2 (dua)
Merk / Type : Yamaha Vega / T105 ERD VEG
Warna : Putih
No. Rangka : MH34ST2105K052701/
No. Mesin : 4 ST - 1411855
No. BPKB : D 8101422 H
Tahun Pembuatan : 2005
No. Polisi : E 4724 H

Dalam menggunakan kendaraan dinas tersebut PIHAK KEDUA harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a. Kendaraan tersebut bersifat inventaris
b. Kendaraan Dinas tersebut harus dijaga dan dipelihara sebaik mungkin
c. Bila sewaktu-waktu Dinas memerlukan kendaraan tersebut, PIHAK KEDUA harus
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
d. Kerusakan dan / atau kehilangan kendaraan atau surat-surat kendaraan Dinas, adalah tanggung
jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA
e. Bila kendaraan tersebut tidak dioperasikan secara optimal sesuai dengan ketentuan maka
PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat menarik kembali dari PIHAK KEDUA

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang Menyerahkan

AAN ANIYAH
ROHETI NIP : 19660529 198803 2 005

Saksi :
 JUJU HERMANT, SKM
NIP :19670816 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS

Nomor : 024/ 102 -Pusk/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aan Aniyah
NIP : 19660529 198803 2 005
Pangkat/Gol.ruang : Penata / Gol.III c
Jabatan : Perawat

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Roheti
Tempat tgl.lahir : Cirebon, 14 Februari 1974
NIP :-
Pangkat/Gol.ruang : -
Jabatan : Pelaksana Administrasi

Untuk memegang kendaraan dinas sepeda motor sebagai berikut :

No. Polisi : E 4724 H

Merek / Type : Yamaha Vega / T105 ERD VEG
No. Mesin : 4 ST - 1411855
No. Rangka : MH34ST2105K052701/
No. BPKB : D 8101422 H
Tahun Pembuatan : 2005
Masa berlaku STNK : 03 Maret 2010
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Terhitung Mulai Tanggal : 19 November 2009 s/d 31 Desember 2009

 Demikian surat keterangan Pemegang Kendaraan Dinas dibuat dengan sebenarnya
agar dapat dipelihara dan digunakan sesuai dengan peraturan kedinasan yang berlaku.

Yang diberi Kuasa Cirebon, 19 November 2009

Yang Memberi Kuasa

ROHETI Aan Aniyah

NIP : 19660529 198803 2 005

Saksi :

Nana Mulyana, SKM

NIP :19650202 198703 1 011