SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erni Susilawati
Tempat / Tgl, Lahir : Alas, 20 Februari 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Nusa Indah I RT 002 RW 005 Dudun Telaga Bakti Desa
Dalam
Kec. Alas Kab. Sumbawa
Dengan in menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa :
1. Saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan dan kebijaksanaan yang berlaku,
apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang
telah saya peroleh demi kepentingan umum.
2. Bangunan Rumah Tinggal yang diajukan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ),
Konstruksinya telah sesuai dengan persyaratan tekhnis yang ditentukan, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap ketahanan konstruksi bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alas, 20 Desember 2016

Yang membuat
pernyataan,

( Erni Susilawati )

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN ALAS
 KANTOR DESA DALAM
Jalan Nusa Indah I No. 10 Telp ( 0372 ) 9291245 Kecamatan Alas

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor: 009 / 445 / Ds.Dalam / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dalam Kecamatan Alas Kabupaten
Sumbawa Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :
Nama : Erni Susilawati
Tempat / Tgl. Lahir : Alas, 20 Februari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Nusa Indah I RT 002 RW 005
Dusun Telaga Bakti Desa Dalam Kec. Alas
Kab. Sumbawa
Bahwa yang tersebut namanya diatas benar Penduduk Desa Dalam Kecamatan
Alas Kabupaten Sumbawa, dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar
memiliki SPPT dengan NOP. 003-0083.0 a/n, SITI AHMAD, dan SPPT tersebut masih dalam
preoses balik nama.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alas, 20 Desember 2016

Kepala Desa Dalam
Sekdes

( HASBULLAH )