RINCIAN

INCIAN KEGIATAN P2KB DOKTER UMUM (DU)

I. Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan Ketentuan Nilai SKP Dokumen Bukti

1. Kajian Mitra Bestari - Sebagai Penyaji 2 SKP Surat Tugas/Sertifikat
- Sebagai 0,5 SKP Daftar Hadir
Pendengar
2. Membaca jurnal dan menjawab Harus dari Jurnal ilmiah Range : 2-5 Sertifikat Kelulusan Uji Diri
pertanyaan dalam suatu uji diri terakreditasi oleh IDI SKP/artikel dari Pengelola Jurnal
(self - assesment) uji diri
3. Melakukan penelusuran Harus dari situs Range : 0,5 Print out informasi
informasi / sesi EBM di Internet terakreditasi oleh IDI -1 SKP
4. Diskusi Kasus Bersama Pakar - Tidak ada 1 SKP Penyaji : sertifikat/surat
pengetahuan tugas
baru 2 SKP Pendengar : Daftar hadir
- Ada peningkatan
pengetahuan
5. Kesertaan dalam seminar / Kegiatan terakreditasi Sesuai SK Sertifikat
simposium oleh IDI IDI
6. Berpartisipasi dalam jurnal club Topik dari Jurnal 2 SKP Daftar hadir
terakreditasi IDI
7. Diskusi Kasus / Refarat Kegiatan internal di 2 SKP Daftar hadir
Institusi Pelayanan

II. Ranah Profesionalisme

No. Nama Kegiatan Ketentuan Nilai SKP Dokumen Bukti

1. Tugas Jaga On Call Jadwal yang telah Jadwal jaga
ditentukan di internal
institusi pelayanan
- < 5 x/Bln 0,5 SKP
- > 5 x/Bln 1 SKP
2. Menangani pasien di ruang Dilakukan di institusi 1 SKP/Bln Surat keterangan dari
rawat pelayanan dan memiliki Pimpinan institusi
SIP
3. Mengikuti ronde bangsal di Dilakukan di institusi 0,5 Daftar Hadir
Rumah Sakit pelayanan dan memiliki SKP/kali
SIP
4. Melakukan Tindakan Diagnostik Tindakan diagnostik 0,5 Jika kerja di institusi :

5. Menangani pasien dengan
intervensi
6. Menangani pasien di Poliklinik
Rumah Sakit / Puskesmas /
Klinik / Praktek Pribadi
7. Memberikan Visum Et Repetum
dalam ranah kompetensi SKP/Bln Surat Keterangan
DU Jika Praktek Pribadi :
List laporan tindakan
Tindakan intervensi sesuai 1 SKP/Bln Jika kerja di institusi :
ranah kompetensi DU Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan tindakan
Praktek dengan SIP < 50 Jika kerja di institusi :
pasien/Bln Surat Keterangan
: 1 SKP Jika Praktek Pribadi :
>50 List laporan pasien
pasien/Bln (dengan nama inisial)
: 2 SKP
Praktek dengan SIP 1 SKP/Bln Jika kerja di institusi :
Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan pasien
(dengan nama inisial)

III. Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan Ketentuan Nilai SKP Dokumen Bukti

1. Kesertaan dalam penapisan / 1 SKP/hari Surat Tugas/Sertifikat
penanganan bencana
2. Penyuluhan pasien / Edukasi Minimal peserta Surat Tugas/absensi
kelompok penyuluhan 10 orang peserta
- Tidak ada 1 SKP
pengetahuan
baru
- Ada peningkatan 2 SKP
pengetahuan
3. Terlibat dalam pengabdian Kegiatan berupa bakti Surat tugas/Sertifikat
masyarakat unit pelayanan sosial, penyuluhan yang
dilakukan bukan dari
institusi pelayanannya.
- Tidak ada 1 SKP
pengetahuan
baru
- Ada peningkatan 2 SKP
pengetahuan

4. Menjadi Pengurus IDI / Menjadi pengurus IDI atau Range 5-10 Surat keterangan dari
Perhimpunan Profesi organisasi yang terkait SKP Ketua IDI/Ketua
dengan IDI tergantung Perhimpunan
keaktifan
 IV. Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan Ketentuan Nilai SKP Dokumen Bukti

1. Menulis / Menerjemahkan buku Isi buku harus topik 10 SKP Fotocopy Cover ditambah
Kedokteran halaman yang
menyebutkan Penterjemah
2. Membuat makalah untuk jurnal - Tinjauan Kasus 4 SKP Bukti keterangan yang
online dan jurnal cetak - Tinjauan Pustaka 4 SKP tertera di jurnal
- Laporan
Penelitian 10 SKP
- Monograf 2 SKP

V. Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan Ketentuan Nilai SKP Dokumen Bukti

1. Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan 12 SKP Keterangan dari
tinggi kolegium/perguruan tinggi
2. Penyelia (supervisor) Kegiatan internal institusi 2 SKP/kali SK penunjukkan
pendidikan
3. Mengajar mahasiswa - D3/D4 1 SKP/kali Bukti penugasan
- S1/Coass 2 SKP/kali
- S2/Sp 3 SKP/kali
4. Membimbing Skripsi Mahasiswa - D3/D4 1 SKP Bukti penugasan
- S1/Coass 3 SKP
- S2/Sp 5 SKP
5. Mengawasi Ujian - D3/D4 1 SKP/kali Bukti penugasan
- S1/Coass 2 SKP/kali
- S2/Sp 3 SKP/kali

Target Capaian :

1. Ranah Pembelajaran : 100 125 SKP / 5 Tahun

2. Ranah Profesionalisme : 100 125 SKP / 5 Tahun
3. Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi : 12,5 37,5 SKP/ 5 Tahun
4. Ranah Publikasi Ilmiah : 0 12,5 SKP/ 5 Tahun
5. Ranah Pengembangan Ilmu : 0 12,5 SKP/ 5 Tahun
FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Pasfoto Warna
Terbaru
ukuran 4x6 cm2
Data Pribadi
Nama : ..
Tempat /Tgl Lahir : ..
Gelar Depan : .
Gelar Belakang :
Alamat sesuai KTP :
RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
Aalamat Korespondensi :
RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
Telp / Hp : ..
E-Mail : ..

Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

Data Keanggotaan
NPA IDI : .
IDI Cabang : .
IDI Wilayah : .

Nomor Anggota Perhimpunan :

Perhimpunan Cabang :

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : .
Tanggal Terbit : ..
Tanggal Berakhir : ..
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : .
Tanggal Terbit : ..
Tanggal Berakhir : ..

Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu
No. Pegawai : ..
Nama Institusi : ..
Alamat Institusi : ..

 Data Tempat Praktek

No. Nama Tempat No. SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

Praktek

.,20

(..)
LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :
..
NPA IDI : .
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode sertifikat kompetensi : . s/d
No. STR : .
Periode STR : .. s/d

Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Nilai SKP
Dok.Bukti

TOTAL SKP

Ranah Profesional

No. Nama Kegiatan Periode Tempat Praktek Dokumen Bukti No.Urut Dok. Nilai SKP
Kegiatan Bukti
TOTAL
SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Nilai SKP
Dok.Bukti

TOTAL SKP

Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Periode Kegiatan Dokumen No.Dok.Bukti Nilai SKP

Kegiatan Bukti

TOTAL
SKP

Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Periode Kegiatan Dokumen No.Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dok.Bukti

TOTAL
SKP
 RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

Ranah Pembelajaran : .. SKP

Ranah Profesional : .. SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : .. SKP
Ranah Pengembangan Ilmu : .. SKP
Ranah Publikasi Ilmiah : .. SKP
TOTAL : .. SKP

.., 20.
Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan
di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
untuk menyamakan dokumen bukti dengan data
kegiatan yang dilaporkan
(.)
Verifikator