INSTALASI FARMASI

LEMBAR RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

DATA PASIEN
Nama Pasien : _________________________ Tanggal Lahir : _________________________
NRM : _________________________ Nomor Farmasi : _________________________
Tanggal Masuk RSCM : _________________________
Dokter Ruangan : _________________________
Tidak Ada Riwayat Riwayat Alergi/intoleransi (spesikasi) :
Alergi
OBAT RESEP
Jml Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang
1 L / T / H L / H
2 L / T / H L / H
3 L / T / H L / H
4 L / T / H L / H
5 L / T / H L / H
6 L / T / H L / H
7 L / T / H L / H
8 L / T / H L / H
OBAT NON RESEP (Contoh : produk OTC, herbal, dll.)
Jml Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang
1 L / T / H L / H
2 L / T / H L / H
3 L / T / H L / H
4 L / T / H L / H
5 L / T / H L / H
6 L / T / H L / H
7 L / T / H L / H
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh :
Status Pasien di Medical Record Apoteker : Tgl :
Pasien/Keluarga Pasien Nama : Telepon :
_______________ Telp : ___________
Apotek di luar RSCM Nama :
_______________ Telp : ___________
Lainnya (sebutkan) : _____________________
Keterangan
Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf di bawah ini
L : Lanjut
T : Tunda
H : HenS