PEMBINAAN MANASIK HAJI TERPADU

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO. PORSI :

Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

Deteksi Dini Risiko Tinggi Kesehatan Jiwa Calon Jemaah Haji

TES DEMENSIA-Instrumen HVLT (HOPKINS, VERBAL LEARNING TEST)

Pemeriksaan dilakukan dengan membacakan 12 macam benda dan pasien mengulang

menyebutkannya. Pemeriksaan dilakukan sebanyak 3 x Setiap benda yang diulang
benar, mendapatkan masing masing 1 point. Pemeriksaan dilakukan 3 x dan
menjumlahkan semua yang disebutkan benar. Jika Hasilnya:

14 : Sangat mungkin Demensia

15 36 : Normal

TOTAL KATA YANG DIINGAT :

HASIL :

Sinjai, ........................

Pemeriksa

(..................................)
 PEMBINAAN MANASIK HAJI TERPADU
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO. PORSI :

Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

Deteksi Dini Risiko Tinggi Kesehatan Jiwa Calon Jemaah Haji

INSTRUMEN SEHAT JIWAKAH ANDA