KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)
Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

0
 I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :

[ V ] untuk keterangan yang sesuai.

Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan

adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai
dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan
persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan
dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari
pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan

sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran
Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan
pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit
versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan
Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

1
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi
tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

2
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah

sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat
Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang
sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis
dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
> > >
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) > 80
80 80 80
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
> > >
(APK) > 20
80 80 80
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) > > >
> 20
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 20 80 80
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( > > >
> 20
TKP) 20 20 80
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna

3
 III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beri tanda [ v ] [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang sesuai
kenyataan
[ ] lain : tuliskan -

Alamat
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS

Nama Pemilik
Tulis lengkap

Alamat
pemilik
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

4
 IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan
Pengawas

Direktur
Utama
Rumah Sakit

Ketua
Komite Medis

Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei

5
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
6
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin

No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

7
 VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Dr. spes.Patologi
8. Bedah kecil
Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi 12. Apoteker

13. Perawat S1
13. MSCT
Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium

18. Farmasi 18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis 19. Fisioterapis

20. B.O.R 20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan

22. T.O.I 22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

8
 VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,

Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya :

Jumlah Peserta Jumlah

Jenis program studi
lembaga sesaat Per tahun
1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran

3. Program D-3 keperawatan

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

9. Program lain

10.

9
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit : .. km, (perjalanan mobil .
jam
Jarak rumah sakit ke hotel : .. km, (perjalanan mobil . jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ] ada [ ] tidak ada
hotspot

10