I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NK
No RM :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Asem
Umur : 45tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Tanggal Wawancara : 06 Maret 2017

II. ANAMNESIS
- Keluhan Utama : berbicara sendiri
- Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ provinsi Bali diantar oleh keluarga sekitar
pukul 23.30 WITA, pasien datang di antar menggunakan roda empat. Pasien
mengunakan kemeja putih lengan panjang dan celana panjang bermotif bunga.
Pada saat diwawancarai oleh pemeriksa di tanyai siapa namanya, sedang dimana,
waktu dan siapa yang mengantar pasien. Pasien dapat menjawab sekarang berada
dimana,siapa yang mengantar dan pukul berapa sekarang.

Saat pasien di tanyai kenapa dibawa ke RSJ pasien mengatakan kalau dia
tidak tahu kenapa dibawa ke RSJ sedangkan pasien tidak merasa sakit, pasien
mengatakan kalau dia dipaksa untuk di bawa ke RSJ namun walaupun di paksa
pasien tidak melawan ataupun marah dan mengamuk saat di bawa ke RSJ. Pasien
datang ke IGD karena keluarga mengeluhkan pasien terlihat berbicara sendiri
sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit tanggal 6 Maret 2017. Selain itu
pasien juga dikeluhkan aktifitasnya dirumah menurun atau tergangu karena
sikapnya yang berubah secara tiba-tiba.

Saat di tanyai mengapa pasien berbicara sendiri saat berada di rumah,

pasien mengatakan kalau dia sedang berbicara dengan Betare/dewa. Pasien
mengatakan kalau dirinya adalah orang sakti karena mendapatkan kekuatan dari
Batare/dewa tersebut, dan mampu membuat orang menjadi lebih baik dan
menyelamatkan alam semesta. Selain itu juga pasien mengatakan kalau pasien
merasa tubuhnya digoncang atau digerakkan oleh Betare/dewa tersebut, ditanyai
lagi digoncang seperti apa pasien mengatakan tidak tahu dan hanya merasa
 tubuhnya digerakkan oleh Betare tersebut. Pasien juga mengatakan kalau dia
sering mendengar suara-suara yang didengarnya melalui telinga dan terngiang di
kepala pasien yang mengatakan jangan takut saya sudah sakti , perkataan
tersebut didengar secara terus-menerus oleh pasien bahkan saat pemeriksaan.

Saat pemeriksa menanyakan apakah ibu makan dan minum obat teratur
pasien mengatakan kalau pasien tidak mau makan dikarenakan jikalau pasien
makan nanti kekuatannya akan melemah dan bisa kalah melawan orang jahat. Saat
di tanyai orang jahat itu siapa dan bagaimana, pasien hanya terdiam sebentar dan
hanya mengatakan yaa orang jahat aja Pasien masih dapat merawat diri seperti
mandi dan berganti pakaian, namun untuk mengurusi rumah dan anak pasien
mengatakan sudah tidak lagi. Saat wawancara sikap pasien tenang dan cukup mau
untuk menceritakan apa yang terjadi pada dirinya.

- Heteroanamnesis(suami pasien)
Suami pasien mengatakan istrinya sering sekali terlihat mengumik-ngumik
sendiri sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Suami pasien
mengatakan kalau pasien sebelum bersikap aneh pasien sangat rajin pergi
sembahyang ke pura tidak seperti biasanya. Saat pasien terlihat berbicara sendiri
suami pasien sempat bertanya kepada istrinya sedang berbicara dengan siapa dan
pasien menjawab sedang berbicara dengan Betare/dewa dan pasien juga
mengatkan kalau dia sakti dan bisa membantu orang untuk menjadi orang yang
baik, namun suami pasien tidak percaya dan berusaha untuk mematahkan
keyakinan yang diyakini oleh pasien namun pasien marah-marah dan seperti
mengamuk kepada suaminya. Maka dari itulah suami pasien membawa istrinya ke
RSJ.
Saat ditanyai apakah suami pasien mengetahui penyebab tingkah laku
pasien berubah aneh seperti saat ini, suami pasien mengatakan kalau pasien
pernah mengikuti bisnis MLM-Q net selama 1,5 tahun dan mengeluarkan banyak
uang untuk bisnis tersebut. Suami pasien merasa bahwa bisnis inilah yang
menyebabkan tingkah laku pasien menjadi aneh seperti ini, karena sudah
mengeluarkan banyak uang namun tidak kunjung ada keuntungan dari bisnis
tersebut bahkan uang yang dipakai untuk bisnis tersebut tidak kembali. Suami
pasien mengatakan kalau sebelum keadaan istrinya yang seperti ini kepribadian
 pasien adalah rajin dan tekun saat bekerja, lincah dan sedikit tertutup. Pasien
tinggal dengan suaminya dan 2 orang anak, suami pasien bekerja sebagai tukang
jamu dan peternak sapi. Suami pasien mengatakan kalau pasien sering
membantunya bekerja sebagai peternak sapi namun semenjak gejala muncul
pasien tidak lagi membantu suaminya, pekerjaan rumahpun jika pasien tidak
mampu mengerjakannya suami pasienlah yang mengerjakan pekerjaan tersebut
termasuk mengurus anak-anaknya, suami pasien juga mengataka kalau pasien 1
minggu terakhir ini sulit tidur dan sering terbangun tengah malam.
- Riayat Penyakit Dahulu
a. Pasien pernah dirawat di RSJ Prov.Bali 15 tahun yang lalu dengan diagnosa
skizofrenia paranoid.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1) STATUS INTERNA
Vital sign
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi :20x/ menit
Temperatur :36,50C
Staus General
Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+)
isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks
o Cor : S1-S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)
o Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+), distensi (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat edem

2) STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
Meningeal sign: tidak ada

Reflek Fisiologis :

Reflek Patologis :

Tenaga :

Tonus :
 3) STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : tidak wajar
Kontak : kontak verbal dan visual cukup
Sensorium dan kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik (waktu, tempat, dan orang )
Daya ingat
Segera : baik
Jangka Pendek : baik
Menengah : baik
Jangka Panjang : kurang
Intelegensia : sesuai dengan tingkat pendidikan
Konsentrasi : menurun
Mood : irritable
Afek : menyempit
Kesesuaian : inappropriate
Proses Pikir
Bentuk Pikir : non logis non realis
Arus Pikir : asosiasi longgar
Isi Pikir : waham (+) bizare, ide aneh (-)
Persepsi : halusinasi (+) visual, ilusi (-)
Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe campuran , hipobulia
(-), raptus (+) riwayat
Psikomotor : tenang saat pemeriksaan
Tilikan : derajat 1

IV. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan psikotik lir skizofrenia akut eps depresi berat dengan gejala
psikotik
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan psikotik lir skizofrenia akut
Axis II : rajin, ceria, tertutup
Axis III :Tidak ada diagnosis
Axis IV : masalah ekonomi
Axis V : GAF 30-21
VI. USULAN TERAPI
Farmakologi
Injeksi lodomer 1 Ampul
Injeksi diazepam 1 Ampul
Non Farmakologi
Psikoterapi suportif
Cek Laboratorium
o Darah Lengap
o Renal Function Test
 o Liver Function Test
o Elektrolit
o GDS
Monitor Keluhan

VII. PROGNOSIS
Diagnosis : Gangguan psikotik lir skizofrenia akut : buruk
Onset Umur : usia tua : buruk
Perjalanan penyakit : akut : baik
Faktor Genetik : tidak ada : baik
Satus pernikahan : menikah : baik
Perhatian keluarga: baik : baik
Fungsi Kerja/ Sosial : menurun : buruk
Faktor Pencetus : masalah ekonomi : buruk
Tilikan : derajat 1 : buruk
Penyakit organik : tidak ada : baik