Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KEBUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA


Jl. Kesehatan Telp. (0381) 21290

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ......... /TU.01/HCKR/......... / 2014

Puskesmas/Dokte: UPTD. Kesehatan Kec. Ende Utara Kode : ..................


Kabupaten : Ende Kode : ..................

Kepada Yth. TS dr: ...........................................................

Di RSU : ...........................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut :

Nama : ..................................................Umur : ........... Tahun

No. Kartu BPJS : ..................................................Status : .......................(L / P)

Diagnosa : ...........................................................

Telah diberikan : ...........................................................

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Ende,

Dokter yang memeriksa,

= .......................................................... =
Nip.
REKAPAN PELAYANAN RUJUKAN PERSALINAN

NAMA NO TANGGAL TINDAKAN TRANSPORTASI


NO ALAMAT GPA
PASIEN KARTU PELAYANAN PRA RUJUKAN BBM

Ende,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan Kecamatan Ende Utara

dr. Fatimah Arubusman


NIP.196509042500032003

Anda mungkin juga menyukai