Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA


Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

Nomor : /TU.01/UM/HCKR/VIII / Kepada

2016
Lampir : - Yth.

an
Perihal : Rujukan Pasien Cq.
Di -

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Nama Suami/KK :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
No. Register GAKIN :
Diagnosa Sementara :

Telah diberi terapi :

1. .......................................................................................................
..................................
2. .......................................................................................................
..................................
3. .......................................................................................................
..................................

Demikian untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan terima
kasih.

Ende, 2016

Yang Menerima, Yang merujuk,


= = = =
Nip. Nip.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE


UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA
Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

Nomor : /TU.01/UM/HCKR/ / Kepada

2016
Lampir : - Yth:......................................

an ........................
Perihal : Rujukan Pasien
Di -

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Nama Suami/KK :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
No. Register GAKIN :
Diagnosa Sementara :

Telah diberi terapi :

1. ................................................................................................................
.........................
2. .....................................................................................................................
....................
3. .....................................................................................................................
....................

Demikian untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan terima
kasih.
Ende,

Yang Menerima, Yang merujuk,

= = =
=
Nip. Nip.

Anda mungkin juga menyukai