DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA

Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: /TU.01/HCKR/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Fatimah Arubusman

NIP : 19650904 200003 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende
Utara
Unit Kerja : UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende Utara

Menyatakan bahwa kader atas nama Aisah dkk (70 orang ) di 35

lokasi yang menerima Uang transportasi pada kegiatan Pemantauan
Status Gizi ( PSG) bulan September 2015, tidak menggunakan Surat Tugas
dari Kepala Desa / Lurah setempat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ende, 10 Maret 2016

Kepala UPT. Dinas Kesehatan

Kecamatan Ende Utara

=. dr.Fatimah Arubusman=
Nip. 19650904 200003 2
003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA
Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

NO. /TU.01/HCKR/VIII/20146

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Fatimah Arubusman

NIP : 19650904 200003 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende
Utara
Unit Kerja : UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende Utara

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Alfatih
Umur : 5 Bulan
Alamat : Jl. Anggrek

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan bahwa Balita bersangkutan

benar-benar dalam keadaan Sehat dan Layak Terbang

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 Ende, 24 Agustus 2016

Dokter Pemeriksa,

=. dr.Fatimah Arubusman=
Nip. 19650904 200003 2
003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA
Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

SURAT KETERANGAN
NO. /TU.01/HCKR/V/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Shafira Puspadina

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Dokter UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende
Utara
Unit Kerja : UPT. Dinas Kesehatan Kec.Ende Utara

Menyatakan bahwa :
Nama : Yasinta T.H Adetya
Umur/TTL : 18 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Pahlawan - Ende
Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan bahwa Mahasiswi
bersangkutan benar-benar terdiagnosa Asma Persisten sehingga tidak
bisa beraktivitas di daerah bertemperatur rendah (dingin).

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ende, 18 Mei 2016

Dokter Pemeriksa,

=. dr. Shafira Puspadina=

Nip. 19650904 200003 2
003