Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA


Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

Nomor : /TU.01/UM/HCKR/VIII /2016 Kepada

Lampiran : - Yth.

Perihal : Rujukan Pasien Cq.

Di -

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Nama Suami/KK :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
No. Register GAKIN :
Diagnosa Sementara :

Telah diberi terapi :

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................

Demikian untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Ende, 2016

Yang Menerima, Yang merujuk,

= = = =
Nip. Nip.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA
Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

Nomor : /TU.01/UM/HCKR/ /2016 Kepada

Lampiran : - Yth:..............................................................

Perihal : Rujukan Pasien

Di -

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Nama Suami/KK :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
No. Register GAKIN :
Diagnosa Sementara :

Telah diberi terapi :

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................

Demikian untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Ende,

Yang Menerima, Yang merujuk,

= = = =
Nip. Nip.

Anda mungkin juga menyukai