DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

PROVINSI .........................

PEMAKAIAN PREDIKSI SISA

SISA STOK PER PREDIKSI PENERIMAAN RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN RATA2/BULAN STOK 31 DESEMBER
31 DESEMBER 2017 TAHUN 2018 KEBUTUHAN 2019
TAHUN 2017 2018

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(4+6)-(5X12) (8) = (7X18)-9

A MALARIA
1 Artesunate injeksi, vial 60 mg vial
2 Primakuin tablet 15 mg tablet
3 Kina tablet 200 mg tablet
4 Kina injeksi 25% - 2 ml ampul
5 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul
6 DHP (Dehidro Artemisin + Piperaquin) Tablet tablet

B FILARIASIS
1 DEC tablet 100 mg tablet
2 Albendazol tablet 400 mg tablet
3 Albendazol Sirup 200 mg/5 ml botol

C PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR (P2M)

1. DIARE
1 Garam oralit kantong
2 Zinc tablet 20 mg tablet
2. KUSTA
1 Prednison tablet 5 mg tablet
3. FRAMBUSIA
1 Azithromycin 500 mg tablet

D TB PARU (OAT FDC)

OAT FDC
1 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 1 paket
2 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 2 paket
3 Obat Anti Tuberculosis FDC anak paket
OAT KOMBIPAK
1 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa paket
2 Obat Anti Tuberculosis Kombipak anak paket
 PEMAKAIAN PREDIKSI SISA
SISA STOK PER PREDIKSI PENERIMAAN RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN RATA2/BULAN STOK 31 DESEMBER
31 DESEMBER 2017 TAHUN 2018 KEBUTUHAN 2019
TAHUN 2017 2018

E AIDS PMS
1 Efavirenz tab 600 mg tablet
2 Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg tablet
3 Lopinavir 100 mg + Ritonavir 25 mg tablet
4 Nevirapin 200 mg tablet
5 Tenofovir tab 300 mg tablet
6 Zidovudin Kaps 100 mg kapsul
7 Lamivudin tab 150 mg tablet
8 Kombinasi Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tablet
9 Efavirenz tab 200 mg tablet
10 Abacavir kaps 300 mg tablet
11 Tenofovir 300 mg + Emiricitabine 200 mg Tab tablet
Zidovudin 60 mg +Lamivudine 30 mg + Nevirapine 50
12 tablet
mg Ped Triple FDC
Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efivirenz
13 tablet
600 mg
14 Rilpivirine Tab 25 mg tablet
15 Zidovudine Syr 10 mg/ml botol

F KESEHATAN JIWA
1 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/ml ampul
2 Klobazam 10 mg tablet tablet
3 Amitripilin HCL 25 mg tablet tablet
4 Klorpromazin 100 mg tablet tablet
5 Risperidon 2 mg Tablet tablet
6 Klozapin 25 mg tablet tablet
7 Trifluoperazine HCL 5 mg tablet tablet
8 Haloperidol inj 5 mg/ml ampul
9 Imipramin HCL 25 mg tablet tablet
10 Fluoksetin 10 mg tablet tablet
11 Triheksifenidil 2 mg tab tablet
12 Metadon HCL 50 mg/5 ml btl 1 L
 PEMAKAIAN PREDIKSI SISA
SISA STOK PER PREDIKSI PENERIMAAN RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN RATA2/BULAN STOK 31 DESEMBER
31 DESEMBER 2017 TAHUN 2018 KEBUTUHAN 2019
TAHUN 2017 2018

G VAKSIN RABIES
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) +
1
booster
2 Serum antirabies inj 200 UI/ml

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

(....................................................................)

CATATAN
SISA STOK 31 DESEMBER 2017
PEMAKAIAN RATA2/BULAN
PREDIKSI PENERIMAAN TAHUN 2018
PREDIKSI SISA STOK 31 DES 2018
RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2017 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2017
: MERUPAKAN ASUMSI DENGAN MENGGUNAKAN DATA PENERIMAAN OBAT SELAMA TAHUN 2017
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 4 + KOLOM 6) - (12 BLN X KOLOM 5)
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 5 X 18 BLN) - KOLOM 7
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019, MASA KADALUA
SASARAN DAN CAKUPAN PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROGRAM) SERTA PENYESUAIAN DENGAN K
TUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019
PROVINSI .........................

RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2019

(9) (10)
 RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2019
 RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2019

NGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019, MASA KADALUARSA OBAT,
PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROGRAM) SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

PROVINSI .........................

ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN RENCANA PENGADAAN

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK 1 JANUARI 2018 KETERANGAN
2019 TAHUN 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A GIZI
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak
1 kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
2 kapsul
Balita (11 - 59 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
3 kapsul
Ibu Nifas
4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet
5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet
6 Mineral Mix sachet

B IMUNISASI
1 Vaksin Hepatitis B vial
2 Vaksin BCG vial
3 Vaksin Polio 10 ds vial
4 Vaksin DT vial
Vaksin Td
5 vial
(Kelas 2 SD)
Vaksin Td
6 vial
(WUS)
7 Vaksin IPV vial
Vaksin DPT-HB-Hib
8 vial
(Bayi)
Vaksin DPT-HB-Hib
9 vial
(Baduta)
Vaksin MR
10 vial
(Bayi)
Vaksin MR
11 vial
(Baduta)
12 Vaksin HPV vial
13 Vaksin Pneumokokkus vial
14 Vaksin JE vial

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

(....................................................................)

CATATAN
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019
SISA STOK 1 JANUARI 2018
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019
: MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2019
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 1 JANUARI 2018 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019,
MASA KADALUARSA OBAT, SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

KABUPATEN/KOTA ........................

RENCANA RENCANA
SISA STOK PEMAKAIAN PREDIKSI PENERIMAAN PREDIKSI SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN KETERANGAN
31 DESEMBER 2017 RATA2/BULAN TAHUN 2018 31 DESEMBER 2018
2019 TAHUN 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4+6) -(12BLNX5) (8) = (5X18BLN)-7 (9) (10)
A MALARIA
1 Artesunate injeksi, vial 60 mg vial 800 100 1200 800 1,000
2 Primakuin tablet 15 mg tablet
3 Kina tablet 200 mg tablet
4 Kina injeksi 25% - 2 ml ampul
5 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul
6 DHP (Dehidro Artemisin + Piperaquin) Tablet tablet

B FILARIASIS
1 DEC tablet 100 mg tablet
2 Albendazol tablet 400 mg tablet
3 Albendazol Sirup 200 mg/5 ml botol

C PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR (P2M)

1. DIARE
1 Garam oralit kantong
2 Zinc tablet 20 mg tablet
2. KUSTA
1 Prednison tablet 5 mg tablet
3. FRAMBUSIA
1 Azithromycin 500 mg tablet

D TB PARU (OAT FDC)

OAT FDC
1 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 1 paket
2 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 2 paket
3 Obat Anti Tuberculosis FDC anak paket
OAT KOMBIPAK
1 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa paket
2 Obat Anti Tuberculosis Kombipak anak paket
 RENCANA RENCANA
SISA STOK PEMAKAIAN PREDIKSI PENERIMAAN PREDIKSI SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN KETERANGAN
31 DESEMBER 2017 RATA2/BULAN TAHUN 2018 31 DESEMBER 2018
2019 TAHUN 2019

G AIDS PMS
1 Efavirenz tab 600 mg tablet
2 Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg tablet
3 Lopinavir 100 mg + Ritonavir 25 mg tablet
4 Nevirapin 200 mg tablet
5 Tenofovir tab 300 mg tablet
6 Zidovudin Kaps 100 mg kapsul
7 Lamivudin tab 150 mg tablet
8 Kombinasi Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tablet
9 Efavirenz tab 200 mg tablet
10 Abacavir kaps 300 mg tablet
11 Tenofovir 300 mg + Emiricitabine 200 mg Tab tablet
Zidovudin 60 mg +Lamivudine 30 mg + Nevirapine
12 tablet
50 mg Ped Triple FDC
Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efivirenz
13 tablet
600 mg
14 Rilpivirine Tab 25 mg tablet
15 Zidovudine Syr 10 mg/ml botol

H KESEHATAN JIWA
1 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/ml ampul
2 Klobazam 10 mg tablet tablet
3 Amitripilin HCL 25 mg tablet tablet
4 Klorpromazin 100 mg tablet tablet
5 Risperidon 2 mg Tablet tablet
6 Klozapin 25 mg tablet tablet
7 Trifluoperazine HCL 5 mg tablet tablet
8 Haloperidol inj 5 mg/ml ampul
9 Imipramin HCL 25 mg tablet tablet
10 Fluoksetin 10 mg tablet tablet
11 Triheksifenidil 2 mg tab tablet
12 Metadon HCL 50 mg/5 ml btl 1 L
 RENCANA RENCANA
SISA STOK PEMAKAIAN PREDIKSI PENERIMAAN PREDIKSI SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN KETERANGAN
31 DESEMBER 2017 RATA2/BULAN TAHUN 2018 31 DESEMBER 2018
2019 TAHUN 2019

H VAKSIN RABIES
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) +
1
booster
2 Serum antirabies inj 200 UI/ml

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(....................................................................)

CATATAN
SISA STOK 31 DESEMBER 2017
PEMAKAIAN RATA2/BULAN
PREDIKSI PENERIMAAN TAHUN 2018
PREDIKSI SISA STOK 31 DES 2018
RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2017 DI IFK DAN PUSKESMAS
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2017
: MERUPAKAN ASUMSI DENGAN MENGGUNAKAN DATA PENERIMAAN OBAT SELAMA TAHUN 2017
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 4 + KOLOM 6) - (12 BLN X KOLOM 5)
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 5 X 18 BLN) - KOLOM 7
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019, MASA KADALUARSA OBAT,
SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

KABUPATEN/KOTA Ende

ALOKASI KEBUTUHAN RENCANA PENGADAAN

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK 1 JANUARI 2018 KETERANGAN
TAHUN 2019 TAHUN 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IMUNISASI
1 Vaksin Hepatitis B vial 6,821 1770 6821
2 Vaksin BCG vial 1,705 702 1705
3 Vaksin Polio 10 ds vial 4,315 1666 4315
4 Vaksin DT vial 726 1060 726
Vaksin Td
5 vial 743 2190 743
(Kelas 2 SD)
Vaksin Td
6 vial 1,699 0 1699
(WUS)
7 Vaksin IPV vial 735 250 735
Vaksin DPT-HB-Hib
8 vial 5,837 2366 5837
(Bayi)
Vaksin DPT-HB-Hib
9 vial 1,153 0 1153
(Baduta)
Vaksin MR
10 vial 1,702 1964 1702
(Bayi)
Vaksin MR
11 vial 1,009 0 1009
(Baduta)
12 Vaksin HPV vial
13 Vaksin Pneumokokkus vial
14 Vaksin JE vial

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Ende

drg. Muna Fatma, M. Kes

CATATAN
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019
SISA STOK 1 JANUARI 2018
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019
NIP.19710904 199903 2 010
: MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2019
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 1 JANUARI 2018 DI IF KAB/KOTA
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019,
MASA KADALUARSA OBAT, SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 201

KABUPATEN/KOTA .........................

NO NAMA OBAT SATUAN

(1) (2) (3)

A GIZI

Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak

1 kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak

2 kapsul
Balita (11 - 59 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak

3 kapsul
Ibu Nifas

4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet

5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet

6 Mineral Mix sachet

B IMUNISASI

1 Vaksin Hepatitis B vial

2 Vaksin BCG vial

3 Vaksin Polio 10 ds vial

4 Vaksin DT vial
 Vaksin Td
5 vial
(Kelas 2 SD)
Vaksin Td
6 vial
(WUS)
7 Vaksin IPV vial

Vaksin DPT-HB-Hib
8 vial
(Bayi)

Vaksin DPT-HB-Hib
9 vial
(Baduta)

Vaksin MR
10 vial
(Bayi)
Vaksin MR
11 vial
(Baduta)
12 Vaksin HPV vial

13 Vaksin Pneumokokkus vial

14 Vaksin JE vial

CATATAN

ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019 :

SISA STOK 1 JANUARI 2018 :

RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 :

CATATAN :

Perhitungan kebutuhan obat dapat menggunakan 2 (dua) metode pendekatan :

1. Metode Konsumsi
Pemakaian rata-rata/bulan = (Pemakaian Jan - Maret 2017) dibagi 3 bulan
Jumlah Kebutuhan 2018 = Pemakaian rata-rata per bulan x 18 bulan
Prediksi sisa stok per 31 Desember 2017 = (Sisa Stok 31 Maret2017 + Penerimaan Tahun 2017) - (Pemakaian Rata2/Bulan
Usulan Pengadaan 2018 = Jumlah kebutuhan - Prediksi sisa stok per 31 Desember 2017
2. Metode Morbiditas
Perhitungan kebutuhan obat berdasarkan pola penyakit.
Untuk memperoleh data usulan kebutuhan berkoordinasi dengan pengelola program dengan memperhitungkan
sisa stok per 31 Desember 2017
RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019
KABUPATEN/KOTA .........................

SISA STOK 1
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019 JANUARI
2018

(4) (5)
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

(...........................................
.........................)

MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2019

MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 1 JANUARI 2018 DI IF KAB/KOTA

MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019,

metode pendekatan :

Maret 2017) dibagi 3 bulan

a per bulan x 18 bulan
sa Stok 31 Maret2017 + Penerimaan Tahun 2017) - (Pemakaian Rata2/Bulan x 9 bulan)
- Prediksi sisa stok per 31 Desember 2017
koordinasi dengan pengelola program dengan memperhitungkan

MASA KADALUARSA OBAT, SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT

 RENCANA
KETERANGA
PENGADAAN
N
TAHUN 2019

(6) (7)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(...........................................
.........................)