PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN

Jl. Melati No. Telp. ( 0381 ) 22239 Fax. 22231

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 483/SPM-LS/1.02.01/2017

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM–LS) 100% yang kami

ajukan sebesar Rp.74750000,- (Tujuh Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu), Untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan TA. 2017 dengan ini
menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut di atas dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA –
SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
3. Pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan
SPM-LS SKPD kami.

Ende, 27 Oktober 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

Vitalis Kako, SH
Pembina TK I
NIP.19651196 199903 1 004