SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI

DOKTER BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tris Budi raharyo

Tempat/ Tanggal lahir : Brebes/ 15 pebruari 1989

NPA IDI : 1317.128119

Nomor STR : 3311100113131258

Instansi Bekerja : RS. Dera Asyifa Banjarharjo

Alamat Rumah : Ds. Sidamulya 02/03 Kec. Wanasari, Kab. Brebes

Telp/ HP : 082134002211

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi dokter pada Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Kabupaten brebes

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Brebes, 26 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan

dr. Tris Budi Raharyo