DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

NAMA PASIEN : RENCANA TINDAKAN :

TGL LAHIR /UMUR : L() P( ) DIAGNOSA POST OPERASI :
NO. RM : JAM DIMULAI OPERASI :
RUANG : JAM SELESAI OPERASI :
DIAGNOSA PRE OPERASI :
Sign In Time Out Sign out
(Sebelum Induksi (Sebelum Insisi) (sebelum meninggalkan
Anastesi ) ruang operasi)
Dokter anastesi dan Tim operasi dipimpin oleh Konfirmasi verbal
penata anastesi circulating nurse. perawat dengan tim
1. Apakah identitas 1. Konfirmasi kepada semua operasi
pasien sudah benar, anggota tim operasi tentang 1. Memastikan nama
rencana tindakan nama dan peran/ tugas masing- tindakan
sudah jelas dan ada masing Ya ( ) tidak (
persetujuan tindakan Ya ( ) tidak ( ) )
medis yangg akan 2. Konfirmasi kepada tim operasi 2. Kelengkapan alat,
dilakukan (Inform tentang nama pasien, kesesuaian jumlah
Consent) ? prosedur, dan dimana insisi kasa dan jarum yang
Ya ( ) tidak ( yang akan dilakukan dipakai
) Ya ( ) tidak (
Ya ( ) tidak ( )
2. Apakah area yang )
3. Apakah antibiotik profilaksis
akan dioperasi sudah 3. Pemberian label pada
telah diberikan pada 60 menit
diberi tanda? spesimen (baca label
sebelumnya ?
Ya ( ) tidak ( spesimen dengan
Ya ( ) tidak ( )
) keras termasuk nama
Nama
3. Apakah mesin pasien)
antibiotik : ..................... Ya ( ) tidak (
anastesi dan obat-
Kejadian beresiko yang perlu )
obatan sudah lengkap
diantisipasi 4. Apakah ada masalah
?
Ya ( ) tidak ( untuk dokter bedah : dengan peralatan
) 1. Apakah tindakan beresiko atau yang perlu
4. Apakah pasien sudah tindakan tidak rutin yang akan disampaikan
memakai pulse dilakukan Ya ( ) tidak (
oksimetri dan sudah Ya ( ) tidak ( ) )
2. Berapa lama tindakan ini akan
berfungsi baik ?
Ya ( ) tidak ( dikerjakan .................... Untuk dokter bedah,
3. Apakah sudah diantisipasi
) dokter anastesi dan
5. Apakah pasien perdarahan ?
perawat :
Ya ( ) tidak ( )
memiliki riwayat Apakah ada catatan
Untuk dokter anastesi :
alergi ? khusus untuk proses
Ya ( ) tidak ( Apakah ada hal khusus yang
pemulihan dan
) perlu diperhatikan pada pasien ?
penanganan perawatan
6. Apakah pasien Ya ( ) tidak ( )
pasien
memiliki gangguan Untuk tim perawat :
Ya ( )
pernapasan ? 1. Apakah ada masalah dengan
tidak ( )
Ya ( ) tidak ( peralatan atau masalah alat
) yang dikhawatirkan ?
7. Resiko perdarahan > Jelaskan ...........................
Ya ( ) tidak ( )
500 ml (7 ml/ kg bagi .........................................
2. Apakah sudah dipastikan
pasien anak) .........................................
kesterilan peralatan ?
Ya ( ) tidak ( .
Ya ( ) tidak ( )
) 3. Apakah hasil radiologi yang
Catatan :
 Ya, dan direncanakan diperlukan sudah ada ?
terapi cairan dan infus Ya ( ) tidak ( )
2 jalur iv.
Tanda Tangan & Nama
Perawat Sirkuler :

.......................................................
......
Tanda Tangan & Nama Tgl : ............................................
Dokter Anastesi : ........ Tanda Tangan & Nama
Jam :.............................................. Dokter Bedah :
........................................ .......
....... .........................................
Penata Anastesi : ..........
Tgl :................................
........................................ ........
....... Jam :.................................
Tgl :............................... ..........
.......
Jam :...............................
.......
Asal pasien : IGD/VK/Ranap
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
No. Ruang/Bed :
Instalasi :
LAPORAN PERSIAPAN OPERASI
Tanggal/ jam
: ......................................................................................................................
DIAGNOSA PRA BEDAH
: ..............................................................................................................
JENIS OPERASI
: ..............................................................................................................
KONTROL PERSIAPAN OPERASI :
Konsul Bedah : Ya ( ) tidak ( ); dr. ........................
Konsul Anastesi : Ya ( ) tidak ( ); dr. ........................
Mengingatkan team Op : Ya ( ) tidak ( )
Skin test Antibiotik profilaksis : Ya ( ) tidak ( ); jam :.....................
Rencana anastesi : lokal ( ) RA ( ) GA ( )
Dipuasakan : Ya ( ) tidak ( ); jam :.....................
Alergi : Ya ( ) tidak ( )
Asma : Ya ( ) tidak ( )
Barang berharga : Ya ( ) tidak ( )
Cukur : Ya ( ) tidak ( )
Gigi palsu : Ya ( ) tidak ( )
BB/TB :...............kg /.................cm
Vital sign : TD : ................... mmHg Nadi
: ........... x/menit
Suhu badan : ................... C Pernapasan
:.............x/menit
Hasil Laboratorium : Hb :..................... Hepatitis : +/-
GDS :..................... Hasil lab lain
: ........................
Pemedikasi :( ) sudah ( )
belum;obat :.................................................
Buang air kecil :( ) kencing sendiri ( )kateter
Persiapan tranfusi :( ) ada ( )tidak , Jenis darah :
WB/PRC/........................
Loading cairan pre op : Ya ( ) tidak ( ); jumlah
:.....................................ml

KELENGKAPAN DOKUMEN :
RM : ada ( ) tidak ( )
Persetujuan operasi : ada ( ) tidak ( )
Persetujuan anastesi : ada ( ) tidak ( )
Foto rontgen : ada ( ) tidak ( ); jumlah :..............lembar,
jenis :.............................
EKG : ada ( ) tidak ( )
USG : ada ( ) tidak ( )
Lain-lain :.....................................

LAIN - LAIN :
Diagnosa TB :+/-
Diagnosa HIV :+/-
Diagnosa Hepatitis : + / -
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Perawat IGD/ VK/ Ranap Perawat Kamar Operasi

(....................................) (...................................)