<kop surat>

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
Nomor KTP/SIM/Pegawai :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar bekerja pada Instansi ............................................................................., sejak

tanggal ........................................ dengan keterangan jabatan sebagai berikut:

No. Jabatan (mulai) Masa Jabatan (tanggal)

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

........................., .................................... ..........

Instansi......................,

(ttd*)

............................................................................. [nama jelas]

Jabatan:

(*) Ditandatangani oleh Kepala atau Pejabat yang ditunjuk

FR-SUR-03. SURAT KETERANGAN BEKERJA