SURAT KUASA

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(untuk pengiriman sertifikat)
No. KTP :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Trlp/WA :
UNTUK KEPERLUAN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Apabila terjadi pembatalan pengiriman sertifikat, uang tidak dapat di
kembalikan. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya
untuk dapat di gunakan sebagaimana semestinya.

Yang di beri kuasa Samarinda,

(…………………) (……………………)