SURAT IZIN PAKAI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa berdasarkan surat dari pengurus ………………………………………………………………..

tentang permohonan izin kantor / secretariat ……………………………………, maka kami pengelola
…………………………………………………………………… bersedia memberikan izin pinjam pakai kantor kami
yang berada di…………………………. sebagai sekretariat ……………… kab. Luwu dalam jangka waktu yang
tidak ditentukan.

Demikian surat ijin ini kami buat untuk digunakan sebagaiman mestinya.

Belopa,
Pimpinan / Kepala

(……………………………………….)