Surat Pengantar Logo Pusk 17

PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Gajah Mada No. 18 Pasuruan - Jawa Timur
telp (0343) 5643274, PASURUAN
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2017
No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

a
1. Berkas Telaah Staf Perihal : 2 set Dikirim dengan hormat
Kebutuhan Sarana Unit Gawat Darurat Untuk diketahui dan
Telaah Managemen Staf dipergunakan seperlunya
Perihal : 1 Kebutuhan Tenaga Kesehatan
2 2. Kebuthan Paving Akses
Akses Masuk Puskesmas
Pasuruan, 4 Januari 2017

An Kepala Puskesmas Kebonsari
Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2017

a
1. Berkas Kenaikan Gaji Berkala an 3 set Dikirim dengan hormat
1.Tutrut Anugerahwati, Amd Keb Untuk diketahui dan
NIP.19860530 201001 1 007 dipergunakan seperlunya
2 dr. Sis Hartini Santoso
Nip. 19610319 198903 2 005
3. dr.Asmaul Husna
Nip. 19861127 201101 2 003

an Kepala Puskesmas Kebonsari
Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2017

a
1. Berkas Akriditasi tahun 2013 2016 an 1 set Dikirim dengan hormat
Nora Susanti,Amd Kes Gi Untuk diketahui dan
Nip.19821119 200604 2 008 dipergunakan seperlunya
Pangakat / Gol Ruang : Penata Muda /III a

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2017

a
1. Berkas laporan P U dan Profile Keuangan 2 lbr Dikirim dengan hormat
Untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2017

a
1. Berkas Telaah Manajemen Staf Perihal : 2 lbr Dikirim dengan hormat
1. Perbaikan Atap Pustu Bangilan. Untuk diketahui dan
2. Kebutuhan Paving Akses Masuk dipergunakan seperlunya
Puskesmas

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : Bagian Organisasi

di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.04 / 2017
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Peta Jabatan UPT Puskesmas 1 Lembar Dikirim dengan hormat Untuk
Kebonsari Tahun 2017
diketahui dan dipergunakan
Jumlah Karyawan 21 Orang
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : Dinas Kesehatan

di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.04 / 2017

1. Berkas Surat Ijin Cuti Hamil An. 1 Lembar Dikirim dengan hormat Untuk
Nanik Kurniawati, Amd. Kep
NIP : 19800202 201406 2 002
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada

di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.04 / 2017

1. Berkas Model DK jumlah 21 orang 21 Lembar Dikirim dengan hormat Untuk
1 dr. Rusmala Dewi
2 dr Sis Hartini santoso seperlunya
3 Tri larasati A Md Kep
4 drg, Rury Edwindrasari
5 dr Asmaul Husna
6 Sugianto A Md Kep
7 Lilik Agustinah
8 Sri Neneng Nengsi S Kep
9 Hardiyah Novita . A Md Kep
10.Nora Susanti, A Md Kes Gi
11.Tutrut Anugerahwati A Md Keb
12.Dwi Hest Herityanti A Md Kep
13.Diana Tri Hidayati A Md Keb
14.Hari Purnomo. A Md Kep
15Feny Purnama S.A Md Keb
16.Luluk Choiriyah A Md Kl
17.Yeni Susilowati A Md Kep
18.Miftahul Ulumaa A Md
19.M. Amma Yasifun A Md Gz
20. Nanik Kurniawati. A Md Kep
21. Basori
Pasuruan, 20 Pebruari 2017

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA : dr. Ahmad Shohib

NIP : 19680327 200212 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Gajah Mada no 18 Pasuruan
Dengan ini Menyatakan Bahwa kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan

Biaya ongkos jahit batik khas kota Pasuruan yang telah deterima dari Pemerintah
Kota Pasutuan sejumlah Rp 75.000 x 22 Orang = Rp 1.650.000 ( Satu juta Enam Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah ) dan kami akan melengkapi surat pertanggung jawaban
( SPJ ) berupa :
Nota Ongkos jahit per orang dari Penjahit, 1 ( satu ) asli 3 ( tiga ) copy,
( tanggal nota jahit dikosongi )
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan untuk dipergunakan
DINAS KESEHATAN
Sebagaimanamestinya.
Pasuruan 2015
Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari
dr.Ahmad Shohib
Penata
Nip. 19680327 200212 1 005
SURAT PERNYATAAN
NAMA : dr. Ahmad Shohib

NIP : 19680327 200212 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Gajah Mada no 18 Pasuruan
Dengan ini Menyatakan Bahwa kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan

Biaya ongkos jahit Seragam Dinas PSH khas kota Pasuruan yang telah deterima dari
Pemerintah Kota Pasutuan sejumlah Rp 75.000 x 22 Orang = Rp 1.650.000 ( Satu juta
Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) dan kami akan melengkapi surat pertanggung
Jawaban ( SPJ ) berupa :
Nota Ongkos jahit per orang dari Penjahit, 1 ( satu ) asli 3 ( tiga ) copy,
( tanggal nota jahit dikosongi )
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan untuk dipergunakan
DINAS KESEHATAN
Sebagaimanamestinya.
Pasuruan 2015
Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari
dr.Ahmad Shohib
Penata
Nip. 19680327 200212 1 005
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala puskesmas kebonsari setelah mempelajari
permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) atas nama saudara :
Nama : YENI SUSILOWATI, Amd. Kep
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo,16 Maret 1984
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Kupang Rt 05 Rw 03 Jabon-Sidoarjo
Alamat tempat bekerja : jl. Gajah Mada no.18 Kota Pasuruan
Pada prinsipnya kami menyetujui permohonan ijin tersebut untuk diproses sebagaimana
mestinya.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN
Pasuruan , 19 Desember 2015
Kepala Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan
dr. Ahmad Shohib

Nip. 19680327 200212 1 005
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2015
permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) atas nama saudara :
Nama : Ma rifatul Azizah, Amd. Keb
Tempat, tanggal lahir : Gresik, 03 November 1986
Pekerjaan : Bidan
Alamat rumah : Perum Pondok Sejati Indah blok 2a no.10 Rt 03 Rw 07

Kel. Purworejo Kec. Purworejo Kota Pasuruan
mestinya.
DINAS KESEHATAN

Kota Pasuruan
dr. Ahmad Shohib

Nip. 19680327 200212 1 005
Kepada :
Yth : BLH Kota Pasuruan
Cq. Bidang AMDAL
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2015

1. Berkas Dokumen Pengelolaan 10 Berkas Dikirim dengan hormat
Lingkungan (UKL-UPL dan DPLH) untuk diketahui dan
Puskesmas Kebonsari Kota dipergunakan seperlunya.
Pasuruan.
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 17 Desember 2015
An. Kepala Puskesmas Kebonsari

Ka. Sub. Bag TU
Lilik Agustina
NIP. 19780904 200604 2 015
URAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2015
permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) atas nama saudara :
Nama : Feny Purnama Syukriawati, Amd. Keb
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan.26 September 1988
Pekerjaan : Bidan
Alamat rumah : Desa Tentenan Timur, Kec Laranagan Kab Pamekasan
mestinya.

DINAS KESEHATAN
Kota Pasuruan
dr. Ahmad Shohib
Kepada
Yth : BKD
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas laporan Absen Bln Desember 1 set Dikirim dengan hormat
2015 dan rekap absen Untuk diketahui dan
Pasuruan, 7 Januarai 2016

Ka Sub Bag T U
DINAS KESEHATAN
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Pasuruan 7 Januari 2016
Kepada
Nomor : 028 / /423,104 08/ 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Bendahara Kota Pasuruan
Cq. Bag. Keuangan
DAFTAR NAMA BENDAHARA
N NAMA NIP PANKAT / GOL KETERANGAN

O
1 Luluk Choiriyah, A Md Kl 19861009 201101 2 010 Pengatur / II c Bendahara Dana
Kapitasi JKN
pada FKTP
2 Nora Susanti, A Md Kes GI 19821119 200604 2 008 Penata Muda / III a Pembantu
Bendahara Dana
Kapitasi JKN
Demikian Pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima Kasih

Ka Sub Bag Tata Usaha
Lilik Agustinah
Nip. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2015
Nama : Nanik Kurniawari, S.Kep.,Ns
Tempat, tanggal lahir : Blitar, 02 Pebruari 1980
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Jl. Krajan Selatan N0.302 Ds. Sumberporong RT/RW 02/05
Lawang Kab.Malang
mestinya.

Kota Pasuruan
DINAS KESEHATAN
dr. Ahmad Shohib

Nip. 19680327 200212 1 005
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2015
Nama : Dwi Hesti Heriyanti, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 04 Juni 1982
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Perum Taman Asri II G1 No. 5 RT/RW 02/07 Wirogunan

Kec. Purwaorejo Kota Pasuruan
mestinya.

Kota Pasuruan
DINAS KESEHATAN
dr. Ahmad Shohib

Nip. 19680327 200212 1 005
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /423.104.08/2016
Nama : Nurul Khoiria,Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 25 Desember 1989
Pekerjaan : Perawat
Alamat tempat bekerja : Klinik Keluarga dr.Harry Yusuf Kota Pasuruan

Jl. Sukarno Hatta no 150 Kota Pasuruan
mestinya.
Pasuruan , 11 Januari 2016

Kota Pasuruan
dr. Ahmad Shohib

Nip. 19680327 200212 1 005
DINAS KESEHATAN
Kepada

Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Pengajuan Kenaikan Gaji I set Dikirim dengan hormat
Berkala Tahun 2016 Untuk diketahui dan
Pengajuan Bulan Januarai 2016 dipergunakan seperlunya
Hardiyah Novita Amd Kep
Pengajuan Bulan Maret 2015
1 Sugianto. Amd Kep
2 Lilik Agustinah
Pengajuan Bulan April 2016
1. Sri Nenemg Nengsi S Kep
2. Nora Susanti, Amd Kes GI
Pasuruan, Januari 2016

Ka Sub Bag T U
DINAS KESEHATAN
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Pengajuan Cuti Karena I set Dikirim dengan hormat
Alasan Penting tgl 19 Januari s/d 20 Untuk diketahui dan
Januari 2016 an : dipergunakan seperlunya
Sri Neneng Nengsi, S kep
Pasuruan, Januari 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 26 Januarai 2016
Kepada
Nomor : 800 / / 423. 104. 08 / 2016
Perihal : Usulan Pejabat Yth. Ka.Sub. Bag. Perencanaan
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Di
Pasuruan
Untuk Kelancaran Kegiatan di Puskesmas Terutama dalam Pemeriksaan hasail Pekerjaan

Maka dengan ini kami mengusulkan Pejabat Pemeriksa sbb :
Nama : Mukhamad Amma Yasifun Amd Gz
NIP : 19860530 201001 1 016
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur /III c
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Demikian Usulan kami, Atas perhatian dan kerjasamanya disampaiakan Terima Kasih
dr . Ahmad Shohib
Nip. 19680327 200212 2 1 005

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : BKD
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. ANJAB JFT, JFU, STRUKTURAL 3 bendel Dikirim dengan hormat
dan Rekap ABK JFT Untuk diketahui dan
Pasuruan, Pebruari 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Pengajuan kenaikan Pangkat 2 set Dikirim dengan hormat
Periode Oktober 2016 Untuk diketahui dan
1 .dr Ahmad Shohib
Nip. 19680327 200212 1 005
2.M. Amma Yasifun, AmD gz

Nip. 19860530 201001 1 016
Pasuruan, 11 April 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Penerimaan Sk kenaikan 2 berkas Dikirim dengan hormat
pangkat yang baru tanggal 1 April
Untuk diketahui dan
2016 dari Pengatur/ II C ke Pengatur
Tk I/ II d Salah penulisan dipergunakan seperlunya
pendidikan an
1 Luluk Choiriyah A Md Kl
Nip. 19861009 201101 2 010
Pendidikan : D II Kesehatan
Lingkungan tahun 2008.
Yang Benar adalah
Pendidikan : D III Kesehatan
Lingkungan tahun 2008
2. Berkas Penerimaan Sk kenaikan

2016 dari Penata Muda/ III a ke
Penata Muda Tk I/ III b Salah
Penulisan tempat lahir an
1. Sri Neneng Nengsi ,S Kep
Nip. 19850401 200312 2 004
Tempat lahir: Konawe
Yang Benar adalah
Tempat Lahir :Sangeran
Desa Mampu Kec. Anggeraja
Kab. Enrekang Prop Sulawesi
Selatan
Pasuruan, Mei 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Penerimaan Sk kenaikan 1 berkas Dikirim dengan hormat
Untuk diketahui dan
2016 dari Pengatur/ II C ke Pengatur
Tk I/ II d Salah penulisan dipergunakan seperlunya
pendidikan an :
1 Luluk Choiriyah A Md Kl
Nip. 19861009 201101 2 010
Pendidikan : D II Kesehatan
Lingkungan tahun 2008.
Yang Benar adalah
Pendidikan : D III Kesehatan
Lingkungan tahun 2008
Pasuruan, Mei 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016
NAMA : Lilik Agustinah

NIP : 19650806 198703 2 017
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Alamat : Jl. Gajah Mada No 18 Pasuruan
Menerangkan bahwa :
Berkas Penerimaan Sk kenaikan pangkat yang baru tanggal 1 April 2016 dari Pengatur/
II C ke Pengatur Tk I/ II d Salah penulisan pendidikan an :
NAMA : Luluk Choiriyah, Amd.KL
NIP : 19861009 201101 2 010
Pendidikan : D II Kesehatan Lingkungan tahun 2008.
Yang Benar adalah
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan tahun 2008
Pasuruan, 12 Mei 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /423.104.08/2016
Nama : M. Amma Yasifun, Amd.Gz

NIP : 19860530 201001 1 016
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Kebonsari
Instansi : UPT Puskesmas kebonsari
Sanggup dan bersedia sebagai tenaga Nara Sumber dalam acara Bintek Konselor ASI
( Motivator Menyusui) yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 16 17 Mei 2016

Tempat: Pendopo Kelurahan Kebonsari
Demikian Surat Keterangan ini. Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami Sampaikan
Terima kasih

Yang menyatakan,
M. Amma Yasifun, Amd.

NIP. 19860530 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /423.104.08/2016
Nama : Tutut Anugerahwati, Amd. Keb

NIP : 198000125 201101 2 004
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Kebonsari
Sanggup dan bersedia sebagai tenaga Nara Sumber dalam acara Bintek Konselor ASI
( Motivator Menyusui) yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 16 17 Mei 2016

Tempat: Pendopo Kelurahan Kebonsari
Terima kasih
Yang menyatakan,
Tutut Anugerahwati, Amd.Keb

NIP. 198000125 201101 2 004
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /423.104.08/2016
Nama : M. Amma Yasifun, Amd.Gz

NIP : 19860530 201001 1 016
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Petugas Gizi
Sanggup dan bersedia sebagai tenaga Nara Sumber dalam acara Pelatihan Kader
Posyandu Se-kota Pasuruan tahun 2016
Hari : Senin s/d Rabu

Tanggal : 30 Mei 01 Juni 2016
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat: Hotel Selecta Batu
Terima kasih

Yang menyatakan,
M. Amma Yasifun, Amd.

NIP. 19860530 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /423.104.08/2016
Nama : Sugianto, Amd Kep

NIP : 19680920 199103 1 008
Pangkat/ Gol : Penata / III d
Jabatan : Petugas Promkes
Sanggup dan bersedia sebagai tenaga Nara Sumber dalam acara Pelatihan Kader
Posyandu Se-kota Pasuruan tahun 2016
Hari : Senin s/d Rabu

Tanggal : 30 Mei 01 Juni 2016
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat: Hotel Selecta Batu
Terima kasih

Yang menyatakan,
Sugianto, Amd Kep.

Nip[. 19680920 199103 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada

Cq. Baghan umum dan Kepegawaian
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

. Berkas pengajuan Sumpah PNS 1 lbr Dikirim dengan hormat
Nama : Nanik Kurniawati, A Md Kep
Untuk diketahui dan
Nip : 19800202 201406 2002
Agama : Islam dipergunakan seperlunya
TMT PNS : 01 April 2016
Pasuruan, 21 Juli 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : BKD
Cq.Bagian Kesra
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Laporan Pajak Pribadi 2 lbr Dikirim dengan hormat
(LP2P ). Untuk diketahui dan
Pasuruan, 27 Agustus 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada
Yth : BKD
DINAS KESEHATAN
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Data PNS yang mengikuti Diklat lbr Dikirim dengan hormat
Jumlah 20 Orang Untuk diketahui dan
Pasuruan, 20 September 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada
DINAS KESEHATAN
Yth : Sekretaris Daerah
Cq. Kepala Bagian Organisasi

Sekertariat Daerah
Kota Pasuruan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Data Analisa Jabatan Fungsional 1 Set Dikirim dengan hormat
Tertentu (ANJAB) dan Analisa Untuk diketahui dan
Beban Kerja (ABK) dipergunakan seperlunya
2.p Hasil ANJAB dan ABK Rencana
Kebutuhan tenaga Kesehatan

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada
DINAS KESEHATAN

Kota Pasuruan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Berkas Kenaikan Pangkat 1 Set Dikirim dengan hormat
An . dr.Sis Hartini Santoso
Untuk diketahui dan
Nip. 19610319 198905 2 005

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada

Kota Pasuruan
di
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Data nama pegawai yang 1 Lbr Dikirim dengan hormat
bermasalah dengan KPE
Untuk diketahui dan
Atas Nama :
Sugianto, Amd.Kep dipergunakan seperlunya
NIP : 19680920 199103 1 008
Pasuruan, 3 Oktober 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017
Kepada
Kota Pasuruan
Cq.Bagaian Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan
di
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1. Proposal Pengajuan Sumber daya 1 Lbr Dikirim dengan hormat Untuk
Manusia
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1 Pengajuan SK Berkala Januari 2017 1 Set Dikirim dengan hormat Untuk
an :
1. drg.Rury Edwindrasari
2. Luluk Choiriyah seperlunya
3. Hari Purnomo
4 Feny Purnam S.
5 Basori

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

1 Pengajuan SK Berkala Januari 2016 1 lbr Dikirim dengan hormat Untuk
an :
1. Dwi Hesti Heriyanti
2. Yeni Susilowati seperlunya
Pasuruan, 01 Nopember 2016

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016
DINAS KESEHATAN

1 Pengajuan Cuti an 1 lbr Dikirim dengan hormat Untuk
M. Amma Yasifun
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016
DINAS KESEHATAN

1 Pengajuan Cuti an 1 lbr Dikirim dengan hormat Untuk
Hari Purnomo, A Md Kep
2 Tutut Anugerahwati, A Md Keb
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

DINAS KESEHATAN
1 Pengajuan Cuti thn 2017 an 1 set Dikirim dengan hormat Untuk

1Hardiyah Novita , A Md Kep
2Nora Susanti,Amd Kes Gi
3Miftahul Uluma,Amd seperlunya
4

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

DINAS KESEHATAN
1 Pengajuan Cuti thn 2016 an 1 set Dikirim dengan hormat Untuk

1. Sugianto, Amd.Kep
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Kota Pasuruan
Dinas Kesehatan
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 423.104.08 / 2016

DINAS KESEHATAN
1 Berkas Laporan Renbut JFT dan 1 set Dikirim dengan hormat Untuk
Aplikasi ABK
seperlunya

Ka Sub Bag T U
Lilik Agustinah
NIP. 19650806 198703 2 017

Surat Pengantar Logo Pusk 17

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar Logo Pusk 17

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

Pasuruan, 4 Januari 2017

No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

Pasuruan, 10 Januari 2017

No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

Pasuruan, 10 Januari 2017

No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

Pasuruan, 11 Januari 2017

No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan

Pasuruan, 21 Januari 2017

Yth : Bagian Organisasi

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pasuruan, 31 Januari 2017

Yth : Dinas Kesehatan

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pasuruan, 31 Januari 2017

Yth : Kepala Dinas Kesehatan

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pasuruan, 20 Pebruari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA : dr. Ahmad Shohib

Dengan ini Menyatakan Bahwa kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan

NAMA : dr. Ahmad Shohib

Dengan ini Menyatakan Bahwa kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan

Nama : YENI SUSILOWATI, Amd. Kep

Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo,16 Maret 1984

Alamat rumah : Kupang Rt 05 Rw 03 Jabon-Sidoarjo

Alamat tempat bekerja : jl. Gajah Mada no.18 Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan , 19 Desember 2015

Kepala Puskesmas Kebonsari

dr. Ahmad Shohib

Nama : Ma rifatul Azizah, Amd. Keb

Tempat, tanggal lahir : Gresik, 03 November 1986

Alamat rumah : Perum Pondok Sejati Indah blok 2a no.10 Rt 03 Rw 07

Alamat tempat bekerja : jl. Gajah Mada no.18 Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan , 19 Desember 2015

Kepala Puskesmas Kebonsari

dr. Ahmad Shohib

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pasuruan, 17 Desember 2015

An. Kepala Puskesmas Kebonsari

Nama : Feny Purnama Syukriawati, Amd. Keb

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan.26 September 1988

Alamat rumah : Desa Tentenan Timur, Kec Laranagan Kab Pamekasan

Alamat tempat bekerja : jl. Gajah Mada no.18 Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan , 30 Desember 2015

Kepala Puskesmas Kebonsari

dr. Ahmad Shohib

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pasuruan, 7 Januarai 2016

Pasuruan 7 Januari 2016

DAFTAR NAMA BENDAHARA

N NAMA NIP PANKAT / GOL KETERANGAN

an Kepala Puskesmas Kebonsari

Nama : Nanik Kurniawari, S.Kep.,Ns

Tempat, tanggal lahir : Blitar, 02 Pebruari 1980

Alamat tempat bekerja : jl. Gajah Mada no.18 Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan , 30 Desember 2015