PROPFESIONAL CERTIFICATION
(1 MALAYSIAGRIP)
Permohonan kursus Semakan Kelulusan
NIOSH dan PSMB PSMB
Kursus yang ditawarkan : Dokumen yang
Borang yang Pihak NIOSH akan
Pegawai Keselamatan dan dilampirkan perlu membuat semakan
diperlukan
Salinan Mykad,
Kesihatan (SHO) diisi dan diserahkan untuk kelayakan salinan slip gaji
terkini, dan salinan
NIOSH PSMB
sijil akademik
Tarikh : 01-30/11/2016
Tempoh : 22 hari
Yuran kursus : Pembiayaan sepenuhnya oleh Pendaftaran Menghadiri kursus
1 MALAYSIAGRIP* Peperiksaan SHO Menghadiri kursus
Mendaftar 22 hari setelah
Syarat kelayakan peperiksaan setelah mendapat
< 2000 - SPM Gred 3 atau tamat kursus kelulusan
> 2000 - Minimum SPM kredit6C B.Melayu,
B.Inggeris, Matematik Lulus 8E Sains dan 2
Matapelajaran lain atau
Diploma keatas dan
Majikan perlu berdaftar dengan PSMB dan Bengkel Menduduki
Pekerja perlu mendapatkan kelulusan Perlu menghadiri peperiksaan
majikan Kursus bengkel Perlu menjawab 4
sebelum kertas ujian
Kumpulan sasaran peperiksaan
Pekerja warganegara Malaysia yang ingin
meningkatkan taraf pendidikan
Mempunyai pengalaman dalam Sebarang Pertanyaan boleh menghubungi kami di:
pengurusan Projek
Tel : 03 8911 3973/3974
Permohonan adalah berpandukan
Email :ercd.niosh@gmail.com
kelulusan dari pihak PSMB
Website : www.niosh.com.my
NIOSH-A46P31-T Rev 6
NAMA
NAME
ALAMAT SURAT-
MENYURAT
MAILING ADDRESS
BANDAR
CITY
POSKOD NEGERI
POSTCODE STATE
LAIN-LAIN, NYATAKAN
OTHERS, PLEASE SPECIFY
BIDANG PENGAJIAN
FIELD OF STUDY
JAWATAN SEMASA
CURRENT POSITION
NAMA
NAME
ALAMAT SURAT-
MENYURAT
MAILING ADDRESS
BANDAR
CITY
POSKOD NEGERI
POSTCODE STATE
PEGAWAI BERTUGAS
PERSON IN-CHARGE
JAWATAN
DESIGNATION
NO. TELEFON
TELEPHONE NO.
JENIS INDUSTRI (PILIH SALAH SATU)
TYPE OF INDUSTRY (TICK ONE)
LAIN-LAIN : NYATAKAN
OTHERS : SPECIFY
TANDATANGAN
SIGNATURE
TARIKH
DATE
HARGA KURSUS
COURSE FEE R M . 0 0
KAEDAH PEMBAYARAN TUNAI KIRIMAN WANG DRAF BANK PESANAN KERAJAAN (LO)
PAYMENT METHOD CASH MONEY ORDER BANK DRAFT LOCAL ORDER (LO)
TANDATANGAN
TARIKH
PEMOHON DATE
APPLICANTS SIGNATURE
D. PENTING IMPORTANT
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama NIOSH. No. akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi).
Please ensure that cheque is payable to NIOSH . NIOSH account no : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch).
Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Pejabat Wilayah Utara (P.Pinang) Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)
Tel : 03 - 8911 3815/ 3819 (HETD) Tel : 04 - 380 1200 Tel : 09 - 859 9961/ 62
Faks : 03 - 8926 3900 (HETD) Faks : 04 - 397 3977 Faks : 09 - 859 9960
E-mel : training@niosh.com.my E-mel : penang@niosh.com.my E-mel : terengganu@niosh.com.my
Tel : 07 - 599 1200 (Johor) Tel : 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu) Tel : 088 - 264 252 (Kota Kinabalu)
: 06 - 232 6855/ 66 (Melaka) : 082 - 256 500/ 241 800 (Kuching) : 087 - 423 254/ 408 778 (Labuan)
: 085 - 406 085/ 071 (Miri)
Faks : 07 - 599 0200 (Johor) Faks : 086 - 315 501 (Bintulu) Faks : 088 - 263 252 (Kota Kinabalu)
: 06 - 232 6805 (Melaka) : 082 - 253 020 (Kuching) :087 - 423 255 (Labuan)
E-mel : johor@niosh.com.my : 085 - 406 086 (Miri) E-mel : sabah@niosh.com.my
: melaka@niosh.com.my E-mel : sarawak@niosh.com.my
PSMB/GRIP/1/15
APPLICATION FORM
CATEGORY OF EMPLOYEE
Please tick ()
A. TRAINING INFORMATION
1 Course Title :
2 Start Date :
3 Completion Date :
4 Venue :
5 Training Provider :
1
B) TRAINEE INFORMATION
1 Name :
4 Address :
Postcode State:
5 Tel. No (Office) :
6 Tel. No (Handphone) :
7 Email :
Diploma
Bachelor Degree
Master Degree
Doctoral Degree
Others:
10 Specify Highest :
Academic
Qualification;
eg. Bachelor of Economics
2
11 Current Position : Manager Professional Technicians & Associate
12 Exact Position :
RM2,000 to RM3,999
RM4,000 to RM5,999
RM6,000 to RM7,999
RM8,000 to RM9,999
1 Name of Employer :
2 MyCoID (Company :
Registration Number)
- Compulsory
3 Industry : Manufacturing Service Agriculture
4 Address :
Poscode State
3
5 Tel. No (Office) :
6 Fax . No. :
8 HR Email Address :
D. EMPLOYER ENDORSEMENT
I hereby declare that the above mentioned trainee is an employee of our company
Name : .
Position : ..
Date : .......
E. EMPLOYEE ENDORSEMENT
I declare that the facts stated in this application and the accompanying information are true and correct and
I have not withheld / distorted any material fact.
Signature : ...........................................
Name :
Date : ...