ROOT CAUSE ANALYSIS

UPTD PUSKESMAS X

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna

Tim RCA:
Ketua : Dr. Andri
Anggota : - Dr. Slamet
- Sulastri
- Retno

Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan

resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian
obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien
banyak (235 pasien)
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis
dengan Ny. Ani S.
5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau
petugas yang kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan
konsetrasi petugas obat

Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X

hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan
mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali
sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang
berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S
Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu
petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap
- Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kunjungan pasien banyak
 - Keluarga pasien yang tidak sabar
- Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan
pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja
petugas farmasi
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum
di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon

masalah)

Manusia
Biaya
Kunjungan pasien banyak
Kurang petugas
kefarmasian yang
kompeten

Keluarga pasien yang tidak

sabar

Kesalahan
Pemberian
ObatCakupan Pembinaan
tidak di tulis identitas Pemberdayaan
secara lengkap
Kamar mandi yang licin Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif di
kebijakan dan Puskesmas Poned
prosedur pelayan
yang belum di
Lemahabang pada
sahkan tahun 2015 belum
mencapai target
dengan kesenjangan
41,82%
Alat
Metoda

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire
Implementasi dan Tindak lanjut:
- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala
Puskesmas
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas
Kesehatan di stempel Rahasia/
 FMEA

Unit kerja:
Laboratorium

Tim FMEA:
Ketua :
Dokter fungsional

Anggota :
1. Petugas laboratorium
2. Petugas BP
3. Petugas Rawat Inap
4. surveilans

Peran masing-masing ketua dan anggota

1. Ketua :
2.

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

 1. Dokter memeriksa pasien dan menentukan bahwa pasien
memerlukan pemeriksaan laboratorium sebagai
penunjang
2. Pasien menuju ruang laboratorium dengan membawa form
permintaan pemeriksaan laboratorium yang berisikan data
pasien dengan lengkap
3. Petugas laboratorium menanyakan identitas pasien dan
mencocokan dengan yang tercantum pada formulir
permintaan, sambil menjelaskan pemeriksaan apa yang
akan di lakukan
4. Petugas laboratorium mengambil sampel/bahan pada
pasien sesuai dengan prosedur penganbilan sampel untuk
pemeriksaan yang tercantum pada formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
5. Petugas laboratorium mengambil spesimen pemeriksaan
6. Petugas laboratorium memberikan label pada spesimen
yang telah dia ambil
7. Petugas lab melakukan pemeriksaan pada specimen
8. Petugas lab menuliskan hasil
9. Petugas lab memberi informasi hasil kepada pasien untuk
di serahkan kepada dokter pemeriksa

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan laboratorium di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada Failure modes

alur proses
1 Penerimaan form
pemeriksaan lab
2 Petugas lab memeriksa
form pemeriksaan
3 Petugas lab mengambil
specimen
4 Petugas lab m

Matriks FMEA:

N Failure Penyebab Ak O S D RPN Solusi Indika

o modes ib (occ (se (det (OxS tor
at urre veri ecta xD) untuk
nce) ty) bility valida
) si
1 Salah 1. Tuli Sp 2 6 10 120 Tulisan Tidak
identita san ec harus ada
s tida im jelas speci
k en dan men
jela ter petuga yang
s tu s harus tertuk
2. Kur ka teliti ar
ang r
telit
i
2 form Identitas Sp 2 6 10 120
permoh kurang ec
onan lengkap im
pemerik en
saan lab ter
tertukar tu
ka
r

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),

evaluasi,
dan pelaporan