FORM ISIAN SURVEY LAHAN

I. DATA LAHAN :
Luas Lahan : 50.000 m2 ...
Desa / Kelurahan* : Baratajaya
Kecamatan : Gubeng ...
Kota / Kabupaten* : Surabaya ..

II. SYARAT WAJIB

a. Apakah lahan ini termasuk kawasan bebas banjir : 1. Ya 2. Tidak
III. ASPEK LEGALITAS LAHAN
1. Status tanah : 1. SHM 2. SHGB 3. LETTER 4. PETHOK D
5.

IV. Jarak lahan terhadap fasilitas umum yang mendukung/tidak mendukung pengembangan
kawasan

a. Pasar : 2 Km
b. Mall / Pusat belanja : 200 m
c. Rumah Sakit/Rumah brsalin/Puskesmas/Polindes : 1 Km
d. Sekolah / Perguruan tinggi : 1 Km
e. Perkantoran : 500 m
f. Pemakaman :-
g. Tempat Ibadah (Masjid, Gereja, Wihara, ) : 500 m
h. Pemukiman penduduk : 500 m
i. Jaringan listrik tegangan tinggi (SUTET) : 100 m
j. POM Bensin/SPBE : 2 Km
k. Pabrik bidang . : -
l. Peternakan .. : -
m. Apakah dilewati angkutan umum : 1. Ya 2. Tidak
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk bisa ke jalur angkota : - m/Km*
n. Apakah lahan ini dekat dengan kompleks lokalisasi : 1. Ya 2. Tidak
o. Apakah lahan ini dekat dengan
Rumah tahanan/Penjara : 1. Ya 2. Tidak
: - m/Km*
Jika Ya, berapa jarak lahan terhadap penjara tersebut: - m/Km*
p. Apakah dilewati jaringan PDAM : 1. Ya 2. Tidak
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk penyambungan PDAM .m/Km*
q. Apakah tersedia jaringan listrik PLN : 1. Ya 2. Tidak
(minimal dihitung dari tiang beton terdekat isi kabel twisted/isi 2 kabel)
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk penyambungan PLN - m/Km*

1. Kondisi site lahan yang disurvey

a. Lebar lahan yang menghadap jalan : 10 .m

b. Batas samping kanan : Pemukiman

c. Batas samping kiri : Pemukiman

d. Batas belakang : Pemukiman

e. Depan lahan (berupa apa) : Pemukiman

f. Tanah saat ini berupa : 1. Sawah

: 2. Pekarangan
: 3. Tegalan
: 4. Tanah Kas Desa
: 5. Tanah Negara
a. Tinggi tanah terhadap jalan :+ 0.2 m Dari jalan,- ... Dari jalan*
b. Jarak lahan terhadap drainase/sungai terdekat : 12 M