PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Blora, 6 Oktober 2014

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Semua Karyawan dan
Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Kunduran
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat

mengikuti pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kunduran.
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap
pelayanan
di Puskesmas Kunduran.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

Sukarji
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

NotulenPertemu NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan

dan Harapan Masyarakat.
an Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan
harapanmasyarakat ini akan dipergunakan
sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati
dengan bentuk tertutup dan untuk semua
pelayanan dengan pertanyanan yang berkisar
mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta
segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati
bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kunduran
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Kunduran,

Koordinator Admen Notulen

 Sukarji
Riyanti
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KU I S I O N E R
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS KUNDURAN TAHUN 2014

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetuga

s
Nama
Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan
Manajemen Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di
Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kunduran adalah sarana kesehatan
yang ada di wilayah kecamatan Kunduran yang membawahi 16 Desa /
kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin Kamis : Jam 07.30 14.00 wib.

- Jumat : Jam 07.30 11.00 wib.

 - Sabtu : Jam 07.30 12.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha dan Rujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
4. Fisioterapi

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Kunduran membawahi

2 Puskesmas Pembantu (PUSTU) dan 13 Pos Kesehatan Desa (PKD) yang
melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .

2. Pelayanan Persalinan

3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
 2. Jamkesda

3. BPJS

Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran mengacu pada Perda,

sedangkan tarif pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur
pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan
pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas
dalam memberikan pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas
dalam memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di NILAI

puskesmas ini?
A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk
mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan

keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk
0 mendapatkan pelayanan di Puskesmasini?
A Selaluwajar 1
B Kurangwajar 2
C Wajar 3
D Sangatwajar 4
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya
1 yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
1 BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelay
2 ananterhadapjadwalwaktupelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
 D Selalu tepat 4
1 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di
3 lingkungan unit pelayananini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

1 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di

4 lingkungan unit pelayanan?
A Tidakaman 1
B Kurangaman 2
C Aman 3
D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja

Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas

Kunduran
No Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keteranga
. Informasi n
1 13-6- Kuisioner Masyarakat Agar
2013 menginginkan masyarakat
kemudahan prosedur mudah
pelayanan yang mendapatka
sangat mudah n pelayanan
2 13-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan pelanggan
kesesuaian mudah
persyaratan dengan mendapatka
jenis pelayanan yang n pelayanan
sangat sesuai sesuai
dengan
persyaratany
a
3 13-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan masyarakat
kejelasan dan mendapatka
kepastian petugas n kejelasan
yang melayani sangat dan
jelas kepastian
petugas
yang
melayani
4 13-6- Masyarakat Agar Petugas
2013 menginginkan datang dan
kedisiplinan waktu pulang tepat
petugas yang waktu
 diharapkan sangat
disiplin
5 13-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan petugas
tanggung jawab menjalankan
petugas sangat tugasnya
bertanggung jawab sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
6 13-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan petugas
kemampuan petugas dalam
sangat mampu memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
kompetensin
ya
7 13-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan petugas
kecepatan pelayanan cepat dalam
memberikan
sangat cepat
pelayanan
8 19-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan petugas
keadilan untuk tidak
mendapatkan membedaka
pelayanan sangat adil n status
ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6- Masyarakat Agar
2013 menginginkan petugas
kesopanan dan bersikap
keramahan petugas sopan dan
sangat sopan dan murah
ramah senyum
10 19-6- Masyarakat Masyarakat
2013 menginginkan mendapatka
kewajaran biaya n kewajaran
sangat wajar beaya sesuai
dengan
pelayanan
yang
diterima
11 19-6- Masyarakat Biaya
 2013 menginginkan pelayanan
kesesuaian antara pelanggan
biaya yang bayarkan diiur
dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan
yang
diterima
pelanggan
12 19-6- Masyarakat Petugas
2013 Menginginkan menepati
ketepatan waktu
pelaksanaan pelayanan
pelayanan terhadap sesuai
jadual selalu tepat dengan
jadual
yangada
13 19-6- Masyarakat Masyarakat
2013 Menginginkan mendapatka
Kenyamanan n
pelayanan sangat kenyamanan
nyaman. dalam
pelayanan
14 19-6- Masyarakat Masyarakat
2013 menginginkan mendapatka
keamanan sangat n jaminan
aman keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Kunduran Koordinator Admen

Dr. M. Jamil Muhlisin, MM Sukarji

NIP. 19720426 200904 1 002 NIP.