KUESIONER SURVEY PELAYANAN PUBLIK

PEMERINTAHAN DESA KABUPATEN GRESIK TAHUN 2014

1. A. Petunjuk pengisian instrumen :

2. 1. Bacalah dengan seksama sebelum kuesioner diisi

3. 2. Instrumen 1 berupa pertanyaan yang berkaitan dengan pelayanan publik tingkat

desa

4. 3. Sebelum dilakukan pengisian instrumen, isilah terlebih dahulu kolom identitas

pengisi kuesioner

5. 4. Berilah tanda (X) pada kolom sesuai dengan pilihan dan posisi saudara

1. B. Identitas Responden

NAMA J. KELAMIN USIA PENDIDIKAN TGL PEN PARAF

1. C. Pertanyaan

NO P E R T AN YAAN PILIHAN JAWABAN

1 Kecepatan pegawai dalam menerima dan merespon pengaduan

masyarakat

2 Sosialisasi peraturan/Perdes tentang pelayanan kepada

masyarakat
3 Visi dan misi desa/kelurahan dalam memberikan layanan

4 Motto dalam memberikan layanan

5 Maklumat/pengumuman layanan kepada masyarakat

6 Prosedur layanan tertulis dan terpampang dengan jelas

7 Pelaksanaan prosedur layanan

8 Penarikan biaya layanan (misalnya surat keterangan,

pengurusan KTP) disampaikan secara terbuka

9 Kedisiplinan pegawai dalam memberikan pelayanan

10 Kesopanan pegawai dalam memberikan layanan

11 Kecermatan pegawai dalam memberikan layanan

12 Kecepatan pegawai dalam menerima dan merespon pengaduan

 masyarakat

13 Keterampilan pegawai dalam memberikan layanan

14 Sarana dan prasarana desa/kelurahan dalam mendukung

pelayanan

15 Penyediaan tempat duduk/ruang tunggu bagi pengguna layanan

16 Kotak saran/pengaduan atas keluhan masyarakat

17 Keterbukaan atas semua informasi pelayanan

18 Keterbukaan dalam pengelolaan kas desa

19 Keterbukaan dalam mengelola bantuan APBD dan APBN

3
 2

KET JAWABAN :

Sangat baik Baik Sedang Kurang Sangat kurang