Anda di halaman 1dari 63

SKENARIO

Seorang wanita 35 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bercak hitam pada
daerah pipi kiri dan kanan yang telah di alami sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat
keluarga menderita penyakit yang sama tidak ada. Hasil pemeriksaan laboratorium
dalam batas normal.

KATA/KALIMAT KUNCI:

1. Wanita usia 35 tahun


2. Hitam pada daerah pipi kiri dan kanan
3. Di alami sejak 4 bulan yang lalu
4. Riwayat keluarga negative
5. Hasil laboratorium dalam batas normal

PERTANYAAN:
1. Jelaskan Anatomi, fisiologi dan histology dari kulit manusia
2. Jelaskan proses melanogenesis
3. Jelaskan langkah-langkah diagnosis dari skenario
4. Jelaskan DD dan DK dari skenario

JAWABAN:
1. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGY KULIT MANUSIA
A. Anatomi dan Fisiologi
Kulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. Berbeda dengan organ
lain, kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan, baik
dalam kondisi normal maupun sakit. Manusia secara sadar terus menerus mengamati
organ ini, baik yang dimiliki orang lain (misalnya ketika bertatapan mata) maupun
diri sendiri (terkadang hingga menjadi semacam obsesi).
Dari kulit, muncul berbagai aksesori yang ter- indera manusia: rambut (kasar
dan halus), kuku, dan kelenjar (sekretnya terurai oleh mikroorganisme dan keluarah
bau).
Kulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. Berbeda dengan organ
lain, kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan, baik
dalam kondisi normal maupun sakit. Manusia secara sadar terus menerus mengamati
organ ini, baik yang dimiliki orang lain (misalnya ketika bertatapan mata) maupun
diri sendiri (terkadang hingga menjadi semacam obsesi). Dari kulit, muncul berbagai
aksesori yang ter- indera manusia: rambut (kasar dan halus), kuku, dan kelenjar
(sekretnya terurai oleh mikroorganisme dan keluarah bau).
Kulit (dan adneksa) menjalankan berbagai memelihara kesehatan manusia
tugas dalam yaitu: secara utuh yang meliputi fungsi:
1. Perlindungan fisik
2. Perlindungan imunologik
3. Ekskresi
4. Pengindera
5. Pengaturan suhu
6. Pembentukan vitamin d
7. Kosmetis

B. Histologi
Kulit merupakan organ yang tersusun dari 4 jaringan dasar:
1. Kulit mempunyai berbagai jenis epitel, terutama epitel berlapis gepeng dengan
lapisan tanduk. Penbuluh darah pada dermisnya dilapisi oleh endotel. Kelenjar-
kelenjar kulit merupakan kelenjar epitelial.
2. Terdapat beberapa jenis jaringan ikat, seperti serat-serat kolagen dan elastin,
dan sel-sel lemak pada dermis.
3. Jaringan otot dapat ditemukan padadermis. Contoh, jaringan otot polos, yaitu
otot penegak rambut (m. arrectorpili) dan pada dinding pembuluh darah,
sedangkan jaringan otot bercorak terdapat pada otot-otot ekspresi wajah.
4. Jaringan saraf sebagai reseptor sensoris yang dapat ditemukan pada kulit berupa
uj ung saraf bebas dan berbagai badan akhir saraf. Contoh, badan Meissner dan
badan Pacini.

Kulit terdiri atas 2 lapisan utama yaitu epidermis dan dermis. Epidermis
merupakan jaringan epitel yang berasal dari ektoderm,sedangkan dermis berupa
jaringan ikat agak padat yang berasal dari mesoderm. Di bawah dermis terdapat
selapis jaringan ikat longgar yaitu hipodermis, yang pada beberapa tempat terutama
terdiri dari jaringan lemak.

1. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan paling luar kulit dan terdiri atas epitel berlapis
gepeng dengan lapisan tanduk. Epidermis hanya terdiri dari jaringan epitel, tidak
mempunyai pembuluh darah maupun limfe, oleh karenaitu semua nutrien dan
oksigen diperoleh dari kapiler pada lapisan dermis.
Epidermis terdiri atas 5 lapisan (dari dalam ke luar) yaitu :
a. Stratum basal (lapis basal, lapis benih).
Lapisan ini terletak paling dalam dan terdiri atas satu lapis sel yang tersusun
berderet-deret di atas membran basal dan melekat pada dermis di bawahnya.
Selselnya kuboid atau silindris. Intinya besar, jika dibanding ukuran selnya,
dan sitoplasmanya basofilik. Pada lapisan ini biasanya terlihat gambaran
mitotik sel, proliferasi selnya berfungsi untuk regenerasi epitel. Sel-sel pada
lapisan ini bermigrasi kearah permukaan untuk memasok sel-sel pada lapisan
yang lebih superfisial. Pergerakan ini dipercepat oleh adalah luka, dan
regenerasinya dalam keadaan normal cepat.
b. Stratum spinosum (lapis taju)
Lapisan ini terdiri atas beberapa lapis sel yang besar-besar berbentuk
poligonal dengan inti lonjong. Sitoplasmanya kebiruan. Bila dilakukan
pengamatan dengan pembesaran obyektif 45x, maka pada dinding sel yang
berbatasan dengan sel di sebelahnya akan terlihat taju-taju yang seolah-olah
menghubungkan sel yang satu dengan yang lainnya. Pada taju inilah terletak
desmosom yang melekatkan sel-sel satu sama lain pada lapisan ini. Semakin
ke atas bentuk sel semakin gepeng.
c. Stratum granulosum (lapis berbutir)
Lapisan ini terdiri atas 2-4 lapis sel gepeng yang mengandung banyak granula
basofilik yang disebut granula keratohialin, yang dengan mikroskop elektron
ternyata merupakan partikel amorf tanpa membran tetapi dikelilingi ribosom.
Mikrofilamen melekat pada permukaan granula.
d. Stratum lusidum (lapis bening)
Lapisan ini dibentuk oleh 2-3 lapisan sel gepeng yang tembus cahaya, dan
agak eosinofilik. Tak ada inti maupun organel pada sel-sel lapisan ini.
Walaupun ada sedikit desmosom, tetapi pada lapisan ini adhesi kurang
sehingga pada sajian seringkali tampak garis celah yang memisahkan stratum
korneum dari lapisan lain di bawahnya.
e. Stratum korneum (lapis tanduk)
Lapisan ini terdiri atas banyak lapisan sel-sel mati, pipih dan tidak berinti
serta sitoplasmanya digantikan oleh keratin. Selsel yang paling permukaan
merupa-kan sisik zat tanduk yang terdehidrasi yang selalu terkelupas.
2. Dermis
Dermis terdiri atas stratum papilaris dan stratum retikularis, batas antara
kedua lapisan tidak tegas, serat antaranya saling menjalin.
a. Stratum papilaris
Lapisan ini tersusun lebih longgar, ditandai oleh adanya papila dermis yang
jumlahnya bervariasi antara 50 250/mm. Jumlahnya terbanyak dan lebih
dalam padadaerah di mana tekanan paling besar, seperti pada telapak kaki.
Sebagian besarpapila mengandung pembuluh pembuluh kapiler yang memberi
nutrisi pada epitel di atasnya. Papila lainnya mengandung badan akhir saraf
sensoris yaitu badan Meissner. Tepat di bawah epidermis serat-seratkolagen
tersusun rapat.
b. Stratum retikularis
Lapisan ini lebih tebal dan dalam. Berkas-berkas kolagen kasar dan sejumlah
kecil serat elastin membentuk jalinan yang padat ireguler. Pada bagian lebih
dalam, jalinan lebih terbuka, rongga-rongga di antaranya terisi jaringan lemak,
kelenjar keringat dan sebasea, serta folikel rambut. Serat otot polos juga
ditemukan pada tempat-tempat tertentu, seperti folikel rambut, skrotum,
preputium, dan puting payudara. Pada kulit wajah dan leher, serat otot skelet
menyusupi jaringan ikat pada dermis. Otot-otot ini berperan untuk ekspresi
wajah. Lapisan retikular menyatu dengan hipodermis/fasia superfisialis di
bawahnya yaitu jaringan ikat longgar yang banyak mengandung sel lemak.

3. Hipodermis
Sebuah lapisan subkutan di bawah retikularis dermis disebut hipodermis. Ia
berupa jaringan ikat lebih longgar dengan serat kolagen halus terorientasi terutama
sejajar terhadap permukaan kulit, dengan beberapa di antaranya menyatu dengan
yang dari dermis.
2. PROSES MELANOGENESIS

A. Malanin

Melanin merupakan pigmen yang dihasilkan oleh melanosit


dari polimerisasi dan oksidasi pada proses melanogenesis dan
pembentukannya memerlukan adanya enzim tirosinase.

Terdapat dua tipe pigmen melanin utama, antara lain :


1. Eumelanin
Pigmen ini memberikan warna coklat atau coklat gelap dan hitam. Tidak larut
dalam semua macam larutan, mempunyai berat molekul tinggi, mengandung
nitrogen dan terjadi oleh karena proses oksidasi dan polimerisasi bentuk 5,6
dihidroksiindol dan 5,6 dihidroksiindol 2 asam karboksil.

2. Feomelanin
Pigmen ini memberi warna cerah, yaitu kuning hingga coklat kemerahan. Larut
terutama dalam alkali, mengandung nitrogen dan sulfur dan terjadi oleh karena
proses polimerisasi sistenil dopa.

Fungsi melanin adalah :


1. Memberi warna pada kulit
2. Sebagai substansi fotoproteksi (tabir surya alami)
3. Sebagai komponen pengikat obat (drugs-binding agents)
4. Sebagai energy tranducer melanin mampu mengubah beberapa bentuk energi
menjadi panas dan kemudian dilepaskan.

B. Melanogenesis
Proses biokimia pigmentasi kulit (melanogenesis) bersifat sangat kompleks.
Proses melanogenesis ini menghasilkan pigmen eumelanin dan feomelanin. Baik
eumelanin maupun feomelanin keduanya adalah derivat tirosin melalui beberapa
tahapan.

Tirosin mengalami proses oksidasi menjadi 3,4-dihidroksi-fenilalanin (DOPA) oleh


aktivitas enzim tirosinase dan kemudian dioksidasi lagi menjadi bentuk dopakuinon.
Setelah tahap ini, jalur melanogenesis terbagi menjadi dua bagian, yaitu
eumelanogenesis dan feomelanogenesis.
Pada jalur eumelanogenesis, senyawa dopakuinon mengalami oksidasi menjadi
bentuk leuko-dopakrom (siklodopa) yang secara cepat pula berubah menjadi bentuk
dopakrom. Selanjutnya dopakrom mengalami perubahan bentuk menjadi 5,6
dihidroksiindol dan 5,6 dihidroksiindol 2 asam karboksilik.

Pada jalur feomelanogenesis, penambahan kelompok sulfhidril (sistein


ataupun glutation) pada senyawa dopakuinon, akan menyebabkan reaksi non-
enzimatis secara cepat pada metabolisme
melanosit sehingga terbentuk senyawasisteinildopa. Kemudian senyawa ini
mengalami oksidasi menjadi benzotizinilalanin sampai pada tahap terbentuknya
pigmen feomelanin.

3. LANGLAH-LANGKAH DIAGNOSIS DARI SKENARIO


A. Pemeriksaan Fisik
Periksalah dari ujung kepala-kaki hal ini berguna karena untuk penyakit kulit
kadang di temukan lesi yang meradang.
Inspeksi : observasi wajah,identifikasi adanya lesi,perhatikan lokasi,distribusi
susunan,tipe,dan warnanya.

Pada scenario muncul bercak hitam yang simetris dan tidak ada riwayat
penyakit dalam keluarga, pemeriksaan lab dalam batas normal. pada paien melasma
ditemukan lesih yang khas yaitu macula hiperpigmentasi pada wajah dan
berhubungan dengan luas,warna,dan intensitas tergantung pada fetotipe kulit mana
yaqng terkena. Biasanya simetris,daerah yang paling sering terkena seperti
pipi,hidung,bibir bagian bawah,dagu. Namun bisa ditemukan di mandibular.

B. Pemeriksaan Penunjang
Gunanya dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu dapat membantu dalam
mendiagnosis dengan prognosisnya yang penting atau bisa juga menyangkut terapi
atau untuk mencari kelainan sistemik yang mendasarinya. Pemeriksaan yang sering
digunakan ,pemeriksaan darah,swab dan sampel-sampel,lampu wood,kerokan
kulit,biopsi kulit--- histopatologi,mikroskokpi,electron,imunopatologi,sidik dan
DNA, tes temple (patch test). Dari kasus pada scenario yang ingin dibahas adalah
lampu wood dan histopatologi.

C. Lampu wood
Merupakan sumber sinar UV yang di filter dengan nikel oksida. Digunakan
untuk memperjelas tiga gambaran penyakit kulit:
1. Organisme tertentu penyebab bercak-bercak jamur (ringworn) pada kulit
kepala memberikan floresensi hijau (berguna untuk menentukan diagnosis
awal dan membantu dalam terapi
2. Oraganisme yang berperan dalam terjadinya eritrasma memberikan
flurosensi merah terang.
3. Beberapa kelinan pigmen lebih jelas sterlihat-terutama bercak-bercak
pucat pada sklerosis tuberose,dan tanda cafeau-lait pada
neurofibromatosa.

Dari kasus scenario bisa dilakukan 2 pemeriksaan yaitu : pemeriksaan


histopatologi dan pemeriksaan lampu wood. Pemeriksaan histopatologi diperlukan
pemeriksaan secara patologi anatomi dengan sampel biopsy kulit.
Pemeriksaan dengan lampu wood bertujuan menspesifikan suatu keadaan
melasma yang akan menentukan sperti apa penatalaksanaanya. Berdasarkan
pemeriksaan sinar wood melasma dapat diklasifikasikan menjadi 4 tipe yaitu :
1. Tipe epiderma : umumnya lebih kontras antara melasma dengan kulit
sekitarnya
2. Tipe dermal : kontras kurang nyata antara melasma dengan kulit sekitarnya
3. Tipe campuran : terdapat bagian yang kontras dan bagian yangh tidak
kontras
4. Tipe tidak jelas : dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas,sedangkan
dengan sinar biasa jelas terlihat ( pada kulit tipe 4)

D. Histopatologi
Berdasarkan pemeriksaan histopatologik,sesuai dengan letak pigemenya,melasma
dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe yaitu :
1. Tipe epidermal : terutama berwarna ;melanin terutama terdapat di lapisan
basal dan suprabasal, sel-sel yang padat mengandung melanin adalah
melanosit,sel-sel lapisan basal dan suprabasal, juga terdapat pada
keratinosit dan sel-sel stratum korneum
2. Tipe dermal : biasanya berwarna coklat keniruan: terdapat makrofag
bermelanin disekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan bawah.
Pada dermis bagian atas terdapat focus-fokus infiltrate.
3. Tipe campuran :dapat di jumpai pada dua keadaan tersebut.

4. DIFFERENSIAL DIAGNOSE DAN DIAGNOSE KERJA DARI


SKENARIO

A. Hiperpigmentasi Post Inflamasi

1. Definisi

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang terjadi


akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau kronik.
Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai respon
peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen melanin di
dalam makrofag di bagian atas dermis.

Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita
segala usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak
kecoklatan hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit
berambut. Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin
pada epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab
peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan
melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan
pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek samping
ringan.

2. Epidemiologi
Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi
pada orang berkulit hitam.Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien
Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang paling
sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling banyak.

Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung terjadi


pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.

3. Etiologi
Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan perubahan
pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk menyebabkan
HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPI adalah infeksi seperti dermatofitosis atau
eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau dermatitis kontak, penyakit
papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus, akibat induksi obat seperti reaksi
hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan luka bakar akibat prosedur kosmetik.
Namun penyebab umum HPI di kulit adalah akne vulgaris, dermatitis atopi, dan
impetigo.Bahkan HPI merupakan segala sisa yang sering pada akne pasien berkulit
gelap.
Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai penyakit
yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma. Photothermolysis
laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit peradangan yang
menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus Eritematous (SLE),
dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama varian eritroderma. Paparan
sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan seperti tetrasiklin, doxorubicin,
bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik, perak, emas, obat antimalaria, hormone,
dan klofazimin dapat menyebabkan HPI.

4. Patomekanisme
Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin
atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas
pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit
sekitarnya.Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan produksi
dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan mediator
inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.Beberapa studi
menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh leukotrien (LT), seperti LT-
C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-2, interleukin-1 (IL-1), IL-6,
Tumor Nekrosis Faktor- (TNF-), factor pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen
reaktif seperti NO.HPI pada dermis terjadi akibat inflamasi yang disebabkan
kerusakan keratinosit basal yang melepaskan sejumlah besar melanin.Melanin
tersebut ditangkap oleh makrofag sehingga dinamakan melanofag.Melanofag pada
dermis bagian atas pada kulit yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.

5. Gejala Klinis
Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula atau
bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit akan
menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna coklat dan
dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan. Sedangkan
hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru permanen atau
hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan tidak diobati.8,9

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi


berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna coklat
lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu gelap jika
pigmen dalam dermis.7
6. Diagnosis
Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran
klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis.
Anamnesis yang dapat mendukung penegakandiagnosis HPI adalah riwayat penyakit
sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi, reaksi alergi, luka mekanis,
reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan penyakit inflamasi seperti akne
vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6

Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada


epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan batas
tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak
memberikan batas yan tegas pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi,
dermatosis tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk
menyingkirkan penyebab lain hiperpigmentasi.Pewarnaan pada spesimen biopsy
dengan menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin
pada epidermis atau dermis.

7. Penatalaksanaan
Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi proses yang
sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil yang diinginkan
masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan hipermelanosis
epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk hipermelanosis dermal.
Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15) spektrum luas atau lebih
merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.
Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang
mendasrinya.Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu mempercepat
resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut.Namun sangat penting untuk
memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika tidak
berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI.Ada berbagai obat
dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara aman dan efektif mengobati
HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal depigmentasi seperti hidrokuinon, asam
azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan retinoic 0,1-0,4% dapat dgunakan bersamaan
dengan salep hidrokuinon-asam laktat. Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal
telah terbukti bermanfaat terutama pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan
terapi laser juga dapat dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.

Fotoproteksi

Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan penting
untuk mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan tabir surya
spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan matahari-30
(SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung karena efek sinar
UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.9

Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum


berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak
menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu
penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin D
karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit.The American Academy
of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yang beresiko
kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukan vitamin D total
dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dan suplemen. Oleh karena
itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukan untuk menganjurkan
penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF 30, menghindari paparan
sinar matahari secara langsung dan asupan makanan kaya vitamin D seperti salmon
dan minyak hati ikan.

Terapi Medis
Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI.Ini adalah
senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine (dopa) untuk
menghambat melanin oleh tirosinase.Mekanisme kerjanya melibatkan inhibisi asam
deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA) sintesis secara selektif
tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.HQ umumnya digunakan
pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.
Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat ini HQ telah
dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asam glikolat,
tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. Cook-Bolden et al
menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidan selama 12
minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yang signifikan dalam
ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit pada minggu ke-4. Analisis
dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkan hasil yang sama. Terjadi
penurunan yang signifikan kadar melanin pada minggu ke-4. Sebuah penelitian yang
sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap yang diberi terapi 4% HQ,
retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini aman dan efektif untuk HPI
dan melasma.
Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan dengan
retinoid dapat menyebabkan iritasi.Namun penggunaan bersama kortikosteroid
topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi lebih
lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5% HQ, 0,1% tretinoin, dan 0,1
deksametason adalah salah satu kombinasi yang efektif. Agen kombinasi dengan efek
yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05% dan 0,01% asetonid fluokinolone.
Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan melasma,
photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI.Namun studi klinis
masih diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan pada terapi HPI.
Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat vulgaris,
juga berguna untuk HPI.Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne dengan HPI
yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene untuk pengobatan
akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan kulit gelap untuk
membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas pengobatan lain termasuk
penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut dengan nitrogen cair. Setiap
metode harus digunakan dengan sangat hati-hati untuk menghindari nekrosis.Metode
pengobatan ini harus berhati-hati pada pasien berkulit gelap karena risiko
depigmentasi permanen dan jaringan parut.
Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity, sedangkan GA
mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses repithelisasi. Kombinasi
RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam pengobatan akne vulgaris dan HPI
telah terbukti berhasil.4

8. Prognosis
HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa hiperpigmentasi
epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama, biasanya 6-12 bulan setelah
penyembuhan proses awal inflamasi.

9. Komplikasi
Morbiditas yang berkaitan dengan HPI bergantung dari agen inflamasi yang
menimbulkan HPI itu sendiri. Lesi hiperpigmentasi yang berada di daerah kosmetik
yang sensitive dapat menyebabkan stress emosional yang berarti

10. Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan terutama menghindari hal-hal yang dapat


memicu inflamasi pada kulit seperti penyakit kulit, alergi, infeksi, trauma, dan
paparan sinar matahari berlebih. Jika inflamasi sudah terjadi, timbulnya HPI dapat
dikurangi dengann pemakaian sunscream.

B. LENTIGO

1. Definisi
Lentigo (lentigines) adalah suatu makula berwarna coklat sampai coklat gelap
atau hitam, sirkumskripta, dengan diameter kurang dari 0,5 cm. Lesi ini mempunyai
warna yang sama (uniform) ataupun berseling-seling (variegated), dan bisa
didapatkan di mana saja dipermukaan kulit, termasuk telapak tangan, telapak kaki,
dan membran mukosa. Lentigo bisa berbentuk oval atau regular. Kelainan ini dapat
timbul sejak permulaan kehidupan. Lentigo perlu dibedakan dengan lentigo maligna
yang merupakan lesi premaligna yang akan menjadi lentigo melanoma.(1,2)
Warna lentigo maligna, pada permulaan stadium, bisa seragam tetapi
kemudian akan terlihat berwarna tipikal, yaitu pigmentasi yang tidak teratur. Selain
itu bentuknya lebih besar dari lentigo dan timbul pada usia pertengahan. Untuk
membedakan kedua jenis lentigo tersebut, perlu diadakan pemeriksaan patologi
anatomi (biopsi).(1,2)

2. Epidemiologi
Di Amerika, lentigo senilis atau solar lentigo yang didapatkan adalah
sebanyak 90% dari orang tua berkulit putih yang berumur lebih dari 60 tahun dan
20% dari orang muda berkulit putih yang berumur lebih dari 35 tahun. Psoralen dan
UVA (PUVA) lentigines menurut penelitian ditemukan pada hampir setengah dari
total individu penderita psoriasis vulgaris yang menerima terapi PUVA selama
minimal 5 tahun.(2,3)
Lentigo simplex adalah bentuk paling umum dari lentigo, tetapi frekuensinya
belum ditentukan. Penelitian dari Alper dan Holmes mengatakan lentigines dari 492
bayi baru lahir yang berkulit hitam hitam 91 dari mereka (18,5%) didiagnos lentigo
simplex dan 1 (0,04%) dari 2.682 bayi baru lahir yang berkulit putih, namun
konfirmasi histologi dari lesi ini kurang.

3. Faktor resiko
a. Ras
lentigo akibat radiasi UV lebih sering pada orang-orang berkulit putih dari pada
individu berkulit gelap, karena orang berkulit gelap memiliki jumlah yang
pigmen alami yang lebih banyak yang berfungsi sebagai fotoproteksi. lentigo
PUVA, , lentigo vulva, dan labial makula melanotic, dan sindrom Laugier-
Hunziker juga lebih umum pada orang dengan kulit terang dibandingkan pada
mereka dengan kulit gelap. Penyebab lentigo juga ada faktor genetik dari
keluarga,

b. Seks
Lentigines PUVA lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.

c. Umur
lentigo dapat muncul pada anak-anak dan orang dewasa; Namun, anak-anak lebih
cenderung memiliki lesi genetik yang terkait seperti orang-orang dari sindrom
Peutz-Jeghers. Orang dewasa lebih mungkin untuk memperoleh lesi karena
eksposur kronis, yang menyebabkan lentigo akibat paparan UV.

4. Etiopatogenesis

Pathogenesis dan penyebab lentigo adalah berbeda-beda pada setiap jenis


lentigo, menifestasi klinisnya bisa berupa lesi yang soliter atau lesi multiple yang
dapat timbul di manapun daerah tubuh. Beberapa lentigines dapat timbul akibat dari
manifestasi gejala sistemik, seperti yang ditemukan pada sindrom LEOPARD
Pada penelitian evaluasi microarray analysis di Jepang berkaitan lentigo
senilis atau solar lentigo pada kelompok kontrol 16 orang dewasa menunjukkan
peningkatan regulasi gen yang berhubungan dengan inflamasi, metabolisme asam
lemak, dan melanosit dan penurunan regulasi gen cornified envelope-related. Para
peneliti menyarankan lentigo senilis atau solar lentigo dapat dirangsang. oleh efek
mutagenik berulang dari eksposur terhadap sinar ultraviolet, yang menyebabkan
peningkatan signifikan pada produksi melanin.

Beberapa klasifikasi dan mekanisma yang dapat menjadi penyebab lentigo


adalah:

a. Lentiginosis generalisata
Lesi lentigo umumnya multiple, timbul satu demi satu atau dalam
kelompok kecil sejak masa anak-anak. Patogenesisnya tidak diketahui
dan tidak dibuktikan adanya faktor genetik. Dibagi menjadi :

b. Lentiginosis eruptif
Lentigo timbul sangat banyak dan dalam waktu singkat. Lesi mula-mula
berupa telangiektasis yang dengan cepat mengalami pigmentasi dan
lambat laun berubah jadi melanostik seluler.

c. Sindrom lentiginosis multipel


Merupakan sindrom lentiginosa yang dihubungkan dengan berbagai
kelainan perkembangan. Diturunkan secara dominan autosomal. Lentigo
timbul pada waktu lahir dan bertambah sampai pada masa pubertas.
Ditemukan pada daerah leher dan badan bagian atas, tetapi dapat
ditemukan juga diseluruh tubuh.
Sering disertai kelainan jantung, stenosis pembuluh nadi paru atau
subaorta. Pertumbuhan badan akan terhambat. Adanya kelainan mata
berupa hipertelorisme ocular dan kelainan tulang prognatisme
mandibular. Kelainan yang menetap adalah tuli dan kelainan genital,
yakni hipoplasia gonad dan hipospadia.Sindrom tersebut dikenal sebagai
SINDROM LEOPARD, yaitu :
L entigenes
E CG abnormalities
O cular hypertelorism
P ulmonary stenosi
A bnormality of the genitalia
R etardation of growth
D eafness

d. Lentiginosis sentrofasial
Diturunkan secara dominan autosomal. Lesi berupa makula kecil
berwarna coklat atau hitam, timbul pada waktu tahun pertama kehidupan
dan bertambah jumlahnya pada umur 8 10 tahun.
Distribusi terbatas pada garis horizontal melalui sentral muka tanpa
mengenai membrane mukosa. Tanda-tanda defek lain adalah retardasi
mental dan epilepsi. Sindrom ini juga ditandai oleh arkus palatum yang
tinggi, bersatunya alis, gigi seri atas tidak ada, hipertrikosis sacral, spina
bifida, dan skoliosis.

e. Sindrom Peutz-Jegher
Sindrom Peutz-Jegher adalah kondisi yang diturunkan secara autosomal
dominan dengan penetrasi tingkat tinggi dan ditandai oleh polip
gastrointestinal dan makula berpigmen. Polip jinak hamartomas yang
dapat ditemui pada seluruh traktus intestinal , yang paling khas adalah
pada daerah jejunum. Polip ini mengakibatkan perdarahan perirektal
berulang dan nyeri abdomen. Pasien sering pertama kali terlihat dengan
perdarahan atau dengan intussusception yang bermanifestasi sebagai
obstruksi, nyeri perut, prolaps rektum, muntah, dan atau tinja seperti
kismis jelly.
Lentigines berwarna coklat,hitam atau biru yang biasanya muncul pada
anak usia dini. Ukuran lentigines dari 1-12 mm. Makula hiperpigmentasi
terjadi pada lebih dari 95% dari pasien, dan lesi memiliki distribusi
karakteristik pada daerah sekitar mulut, di bibir, dan pada membran
mukosa bukal,lesi juga dapat tersebar di sekitar hidung dan wajah. Selain
itu, lesi boleh muncul pada jari tangan dan kaki pada kedua telapak dan
permukaan volar. Lesi yang khas muncul pada fleksor dan ekstensor
permukaan dari seluruh tubuh. Makula pada mukosa bukal adalah tanda
penting karena lesi lentigines ini persisten, sedangkan makula lain
mungkin memudar dengan usia. Hubungan antara tingkat melanosis dan
tingkat poliposis belum ditemukan.

f. Lentigo senilis (actinica/solar lentigo)


Lentigo senilis et actinica, lebih dikenal sebagai senile atau actinic
lentigo atau Solar lentigo, adalah istilah untuk lentigines yang disebabkan
oleh radiasi sinar UV. Prevalensi lentigines actinic berkorelasi dengan
phototype kelas rendah dan bertambahnya usia.
Lentigo senilis pada umumnya terjadi pada 90 persen dari golongan
Kaukasia tua berumur lebih dari 60 tahun yang sering terpapar sinar
matahari, terutama pada daerah wajah dan tangan. Lesi berdiameter
sekitar kurang dari 1 mm sampai beberapa sentimeter. lesi biasanya
berwarna coklat muda, kadang-kadang hitam. Lesi bisa menetap dan
sedikit memudar biarpun pada kondisi ketiadaan paparan sinar matahari.

g. Lentigo simplex
Lentigo simpleks (misalnya, lentigo sederhana, lentigo juvenile) adalah
bentuk paling umum dari lentigo. Lentigo simplex tidak disebabkan oleh
paparan sinar matahari, dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik.
Secara klinis, lesi bulat atau makula berbentuk oval asimtomatik yang
berukuran sekitar 3-15 mm.
Batas lesi dapat berupa bergerigi atau halus. Pigmentasi yang merata,
dengan warna mulai dari coklat sampai hitam. Lesi yang sedikit
jumlahnya dan dapat terjadi di mana saja pada kulit atau selaput lendir.
Lesi biasanya muncul pertama pada anak usia dini, tetapi lesi juga dapat
timbul pada saat lahir atau waktu anak sedang berkembang di kemudian
hari.

h. PUVA lentigo
PUVA lentigo merupakan lesi persisten berupa makula coklat pucat yang
muncul 6 bulan atau lebih setelah dimulainya terapi PUVA untuk
psoriasis. Lesi menyerupai Lentigo senilis, namun lesi PUVA lentigo
memiliki batas lebih teratur dan dapat menyerupai ephelides.
Terjadinya lesi sangat erat disebabkan kumulatif dosis PUVA, dan lesi
dapat terjadi di semua daerah yang diterapi. Daerah yang paling umum
terdapat lesi adalah bagian dada dan punggung, pangkal paha, bokong,
glans penis, dan batang penis. Ukuran lesi bervariasi dari 3-8 mm, namun
lesi stellata dapat membesar sehingga 3 cm. lentigines dapat bertahan
selama 3-6 bulan setelah terapi dihentikan manakala lesi stellata dapat
bertahan sampai lebih dari 2 tahun.

i. Radiation lentigo
Radiation lentigo menyerupai lentigo yang disebabkan oleh paparan sinar
UV, tetapi Radiation lentigo sering kali disertai tanda-tanda histopatologis
lain seperti tanda-tanda kerusakan jangka panjang akibat radiasi seperti
atrofi epidermis, fibrosis subkutan, keratosis, dan telangiektasias.

j. Vulvar and penile lentigo


Vulvar and penile lentigo adalah lesi jinak yang mirip dengan makula
melanotik pada labial. Pada pria, daerah yang paling umum ditemukan
lentigines adalah glans penis, corona, sulkus korona, dan batang penis.
Lesi bervariasi dari coklat ke coklat sampai coklat gelap, dan lesi
memiliki batas tidak teratur dan skip areas. Lesi individu biasa memiliki
diameter sebesar 15 mm. Pada wanita, lesi bisa muncul di manapun di
daerah mukosa genital, berbintik-bintik pigmen dengan skip areas.
Diameter dapat berkisar sekitar 5-15 mm atau lebih besar. Lesi dapat juga
terjadi pada bekas luka episiotomi setelah melahirkan.

k. Partial unilateral lentiginosis


Partial unilateral lentiginosis (PUL) adalah gangguan pigmen yang
jarang ditemukan yang ditandai dengan lentigines banyak dan
berkelompok dan mengenai separuh tubuh. PUL didiagnosis terutama
pada individu berusia muda, dan bahkan boleh muncul pada saat
kelahiran. Tidak ada kaitan dengan genetika. Pada pemeriksaan histologi,
sebagian besar kasus memiliki gambaran persis lentigo, tetapi beberapa
pasien memiliki gambaran "jentigo"(beberapa sarang kecil dari melanosit
di dermal-epidermal junction).
Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis PUL, namun belum
ada jawaban yang pasti. Beberapa kasus PUL mungkin bentuk segmental
dari neurofibromatosis. Dalam kasus lain pula, PUL dapat menyerupai
gejala yang kurang dari sindrom lentiginosis. Ini kemungkinan semua
konsisten dengan pandangan yang lebih umum bahwa PUL
mencerminkan somatik mosaicism

l. Laugier-Hunziker syndrome
Laugier-Hunziker syndrome ditandai oleh sejumlah makula berpigmen
yang paling sering muncul di bibir bawah, mukosa bukal, palatum durum,
dan, kadang-kadang, ujung-ujung jari. Lokasi lain termasuk komisura
labial, lidah, gusi, dasar mulut, leher, dada, perut, kuku, dan telapak kaki.
Lentigines mungkin banyak dan konfluen, tapi jarang terjadi dalam pola
linear. Lesi kebanyakan terjadi pada kuku. Batas lesi yang halus dan
tegas. Warna lesi dapat bervariasi dari abu-abu menjadi coklat, biru, atau
hitam. Meskipun sindrom ini memiliki perjalanan kronis tanpa remisi,
individu umumnya asimptomatik.
Sindrom ini berbeda dengan sindrom Peutz-Jeghers karena adanya polip
usus. Laugier-Hunziker sindrom terjadi pada individu yang berusia sekitar
20-50 tahun dan boleh terjadi kedua-dua jenis kelamin,

m. Xeroderma pigmentosum
Xeroderma pigmentosum (XP) adalah kondisi lentigo yang diturunkan
secara autosomal resesif yang melibatkan kelainan yang berasal dari
ketidakmampuan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA yang
disebabkan oleh paparan sinar UV dan bahan kimia tertentu. Secara
klinis, pasien mengalami atrofi kulit dan perubahan pigmen yang
progresif. Perubahan neoplastik biasa terjadi pada kulit, seringkali di
terjadi pada masa anak-anak, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel
basal adalah keganasan yang paling sering muncul. Kanker lainnya,
seperti melanoma, boleh muncul juga. Semua perubahan neoplastik
berkembang di daerah terkena sinar matahari, terutama kepala, leher, dan
wajah.
XP didiagnosis pada anak-anak, yang biasanya sehat. Anak-anak harus
menghindari paparan sinar matahari karena percepatan perubahan kulit
mengarah pada pembentukan neoplasma. Cacat mata dan neurologis juga
dapat terkait dengan XP.

n. Myxoma syndrome(

Myxoma syndrome merupakan lentigines mukokutan bersama dengan


kelainan yang berbagai. Beberapa bentuk kelainan telah diberi klasifikasi
tertentu. Namun semua klasifikasi mungkin menjadi bagian dari spektrum
manifestasi dari gangguan yang sama. Antara klasifikasi Myxoma
syndrome adalah:
LAMB syndrome
LAMB (lentigines, atrial myxomas, mucocutaneous myxomas, and
blue nevi) lentigines paling sering muncul pada bibir, wajah, sclera,
dan vulva. Lesi ini berwarna coklat dan dapat berukuran kurang lebih 1
cm. mucocutaneous myxomas muncul sebagai papula atau nodul kulit
di berbagai tempat pada tubuh, termasuk payudara, bahu, mukosa
mulut, dan lidah. Myxomas kardiak jarang terjadi pada anak-anak dan
biasanya terjadi dalam bentuk atrial myxomas, yang terbukti secara
klinis sebagai episode dari emboli intermiten dan obstruksi katup.
Kelainan nodul tiroid jinak merupakan salah satu penyebab.
NAME syndrome
NAME (nevi, atrial myxoma, myxoid neurofibroma, and ephelides)
merupakan varian dari LAMB syndrome yang melibatkan beberapa,
makula berpigmen yang datar,. Lesi dimulai saat lahir dan memberat di
musim panas. Warna lesi bervariasi dari pucat ke coklat gelap. Daerah
yang paling sering terlibat adalah leher, punggung, dan paha. Lesi juga
terkadang bisa muncul di telapak tangan dan telapak.
Carney syndrome
Carney syndrome diturunkan secara autosomal dominan. Merupakan
neoplasia sindrom yang menyebabkan kelainan seperti kelainan
kardiak, cutaneous, dan mammary myxomatous masses (lentigines;
blue nevi; endocrine disorders)

o. Inherited patterned lentiginosis

Inherited patterned lentiginosis dapat terjadi pada orang berkulit hitam.


Bentuk ini ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada wajah dan bibir.
Kadang-kadang, lesi tambahan terlihat pada siku, lutut, bokong, dan
permukaan palmoplantar. Lesi tidak hadir pada mukosa mulut, dan lesi
tidak terkait dengan keterlibatan organ atau suatu risiko jelas kanker dan
diturunkan secara autosomal dominan.

p. Nevus spilus

Nevus spilus boleh diklasifikasikan sebagai baik lentigo


maupun melanocytic nevus, merupakan neoplasma unik
yang hanya memiliki jarang berkembang menjadi
melanoma. Bermanifestasi sebagai makula atau papula
beberapa berpigmen dalam bentuk patch dari patch
pigmen bawaan atau didapat.
Gambar 1: lentigo senilis pada daerah muka yang sering terpapar sinar
UV. Dikutip dari kepustakaan nomor 3

Gambar 2: Lentigo simpleks makula berwarna coklat tua sampai bercak hitam,
sedikit tidak teratur dengan kulit. Dikutip dari kepustakaan nomor 4

Gambar 3 : Sindrom Peutz-Jegher Lentigines berwarna cokelat,hitam atau


biru. Dikutip dari kepustakaan nomor 4
5. Diagnosis
Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang
pada masa anak-anak. Makula tersebut selalu mengenai selaput lendir mulut
berbentuk bulat, oval, atau tidak teratur ; berwarna coklat kehitaman berukuran 1-5
mm. Letaknya pada mukosa bukal, gusi, palatum durum, dan bibir. Bercak di muka
tampak lebih kecil dan lebih gelap terutama di sekitar hidung dan mulut, pada tangan
dan kaki bercak tampak lebih besar. Gejala lain adalah adanya polip di usus, penderita
biasanya mengalami melena. Polip dapat menjadi ganas dan kematian disebabkan
oleh adanya metastasis dari karsinoma tersebut(1)
Selain itu sindrom lentiginosis ditandai manifestasi beberapa lentigines
(LEOPARD [beberapa lentigines, elektrokardiografi kelainan konduksi, ocular
hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormalitas genitalia, retardasi mental, tuli
sensorineural]) syndrome, Moynahan syndrome, centrofacial lentiginosis,Carney
complex, Laugier-Hunziker disease, Peutz-Jeghers syndrome, dan Bannayan-
Ruvalcaba-Riley syndrome.(6)

6. Diagnosis Banding
Lentigo harus dibedakan dari lainnya datar, lesi berpigmen, termasuk
Efelid/freckles, junctional nevi, postinflammatory hyperpigmentation, dan pigmented
actinic keratoses. Pigmentasi mukosa adalah khas untuk Sindrom Peutz-Jegher, hal
ini tidak didapatkan pada penyakit Addison. Freckles umumnya dijumpai pada orang
kulit putih, dipengaruhi oleh sinar matahari dan tidak mengenai membrane mukosa.
Penelitian pada keluarga akan membantu menegakkan diagnosis lentigo.

7. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan histopatologik dari makula hiperpigmentasi didapatkan
jumlah melanosit bertambah di lapisan sel basal dan makrofag berisi pigmen di
dermis bagian atas. Di seluruh epidermis terdapat banyak granula melanin. Polip
dapat ditemukan di seluruh traktus intestinal, termasuk lambung, tetapi terutama pada
usus kecil yang merupakan hamartoma adenomatosa yang jinak.(1,6)

8. Penatalaksana
a. Medikamentosa
Pemberian krim topikal noninvasif merupakan terapi medikamentosa pilihan.
Pemberian secara bulanan krim tretinoin dan krim hidrokuinon dapat
meringankan lentigines. Efikasi dan keamanan dari cryotherapy dan asam
trikloroasetat (TCA) digunakan untuk terapi Lentigo senilis. Cryotherapy adalah
lebih efektif daripada solusi TCA 33% dalam pengobatan Lentigo senilis pada
bagian belakang tangan, TCA 33% mungkin lebih disukai, meskipun
hiperpigmentasi postinflamasi tetap menjadi risiko untuk kedua modalitas.
Administrasi bleaching solution yang mengandungi mequinol 2% (4-
hidroksianisol, 4HA) dan tretinoin 0,01% (Solage) diterapkan dua kali sehari
selama 3 bulan pada Lentigo senilis yang muncul pada bagian belakang tangan
menunjukkan efek perbaikan yang signifikan setelah 2 bulan pengobatan dan
dipertahankan setidaknya 2 bulan setelah menghentikan pengobatan.
Pemutih kulit yang tersedia secara komersial dapat memicu produksi melanin
secara alami, antara terapi yang diteliti untuk mengobati lentigo yang dapat
memberi perbaikan yang signifikan adalah.:
Kombinasi Terapi Dengan Cream Imiquimod 5% dan Cream
tazarotene 0,1% untuk terapi Lentigo maligna dan Lentigo senilis
Efek Samping dari Q-Switched Ruby Laser untuk Pengobatan
lentigines pada jenis kulit yang tidak terlalu putih atau hitam.

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah


komplikasi.
- Retinoid
Retinoid mengurangi kekompakan keratinosit hiperproliferatif abnormal
dan dapat mengurangi potensi degenerasi maligna. Agen ini memodulasi
diferensiasi keratinosit. Golongan obat ini telah terbukti mengurangi
risiko kanker kulit pada pasien yang telah mengalami transplantasi ginjal.
(Tretinoin 0,025-0,1% (Retin-A, Avita))

- Bleaching creams
Bleaching creams mencerahkan kulit yang hiperpigmentasi dengan
oksidasi enzimatik menghambat tirosin dan dengan menekan proses
metabolism lain dari melanosit terutama oksidasi enzimatik3,4-
dihydroxyphenylamine, sehingga semakin menghambat produksi
melanin. Hydroquinone (Eldopaque-Forte, Solaquin Forte, Lustra)

b. Tindakan bedah
Terapi dengan pembedahan untuk mengurangi gejala saja. Polip yang meluas dan
sifatnya jinak merupakan kontraindikasi untuk tindakan radikal; kecuali kalau
lambung, duodenum, atau kolon terkena, maka reseksi profilaksis dapat
dianjurkan
Cryosurgery adalah pengobatan sederhana untuk lentigines terisolasi. Banyak
yang menganggap terapi lini pertama untuk Lentigo senilis menjadi terapi ablatif
dengan cryotherapy.
Q-switched neodymium:yttriumaluminum- garnet (Nd:YAG) laser efektif dalam
pengobatan berbagai lentigines. Perkembangan terbaru dari bedah laser ini
menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan, risiko efek samping yang rendah,
dan penerimaan pasien yang tinggi.

9. Prognosis
Prognosis pada lentigo bervariasi bergantung pada tipe lentigo dan
pengobatannya. Tetapi pada umumnya prognosisnya baik kecuali pada tipe sindrom
lentigo yang tidak diterapi dengan baik.

C. MELAMONA

1. .Definisi
Melanoma maligna merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel-sel
melanosit, sel-sel tersebut masih mampu membentuk melanin, sehingga pada
umumnya melanoma maligna berwarna coklat atau kehitaman.

2. Epidemiologi
Melanoma maligna jarang ditemukan, merupakan (1-3)% seluruh keganasan.
Insidens pada wanita hampir sama dengan laki-laki dengan frekuensi tertinggi
ditemukan pada umur (30-60) tahun, jarang pada anak.

3. Etiologi

Belum diketahui dengan pasti.

4. Gejala klinis
Bentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma
maligna merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan
untuk mengenali keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak
pada daerah ekstremitas bawah, kemudian di daerah badan, kepala/leher, ekstremitas
atas, dan kuku.
CLARK DAN MIHM membedakan melanoma maligna atas dasar perjalanan
penyakit, gambaran klinis dan histogenesis sebagai berikut :
a. Bentuk superficial
Merupakan yang paling sering ditemukan (54% seluruh kasus), Umumnya
kelainan berupa : bercak dengan ukuran beberapa mm sampai beberapa cm
dengan warna bervariasi (waxy, kehitaman, kecoklatan, putih, biru), tak teratur,
berbatas tegas dengan sedikit penonjolan dipermukaan kulit. Bentuk ini dapat
berubah dalam hal :
Ukuran : umumnya membesar
Warna : lebih gelap/pucat
Gatal, iritasi atau nyeri
Infeksi dengan cairan sero-purulen
Perdarahan, ulserasi atau krusta
Umumnya pada wanita ditemukan lebih banyak di ekstremitas
bawah.

b. Bentuk nodular

Ditemukan 32% kasus . Nodus yang ditemukan biasanya berwarna biru


kehitaman denganbatas tegas serta mempunyai variasi betuk :
Bentuk yang terbatas di epidermal dengan permukaan licin
Nodus yang menonjol di permukaan kulit dengan bentuk yang tidak
teratur
Bentuk eksofitik disertai ulserasi. Umumnya ditemukan pada telapak
kaki
c. Lentigo maligna melanoma
Tumor ini kadang-kadang meliputi bagian yang agak luas di muka. Bentuk
plakat ini umumnya berbatas tegas, warnanya coklat kehitaman serta tidak
homogen, bentuk tak teratur, pada bagian tertentu dapat tumbuh nodus yang
berbatas tegas setelah bertahun-tahun.

5. Faktor resiko
Terpapar sinar matahari berlebihan dapat dihindari, sedangkan genetik, usia,
atau jenis kelamin merupakan faktor resiko yang tidak dapat dihindari. Beberapa
faktor resiko yang memudahkan seseorang terkena MM, diantaranya :
a. Pajanan sinar ultraviolet (UV)
Merupakan faktor resiko utama pada banyak kasus melanoma maligna. Sinar
UV bisa berasal dari matahari atau tanning beds. Sinar matahari merupakan
sumber utama penghasil sinar UV, sehingga orang yang mendapatkan banyak
paparan sinar matahari mempunyai risiko lebih besar menderita kanker kulit.
Ada 3 jenis utama sinar UV yaitu : a) Sinar UVA : Sinar ini dapat merusak
DNA (DeoxyriboNucleic Acid) sel kulit bila terpapar terus-menerus dalam
jangka lama dan berperan menimbulkan beberapa jenis kanker kulit, b) Sinar
UVB : Sinar UVB dapat secara langsung merusak DNA sel kulit, sumber utama
sinar UVB adalah matahari yang menjadi penyebab terbanyak kanker kulit, c)
Sinar UVC : Sinar ini tidak dapat melewati atmosfer bumi, oleh karena itu tidak
terkandung dalam pancaran sinar matahari. Sinar ini normalnya tidak dapat
menyebabkan kanker kulit.
b. Melanocynotic nevi
Biasa disebut tahi lalat adalah salah satu tumorberpigmen yang sfatnya jinak.
Biasanya baru mulai terlihat saat anak-anakdan remaja. Melanocynotic nevi ini
sebenarnya bukan masalah, tetapi jika jumlahnya banyak dan bentuknya
irreguler atau ukurannya besar, kemungkinan menjadi MM lebih besar.
c. Kulit putih, freckles, rambut berwarna kenung ataumerah.
d. Riwayat keluarga menderita MM
e. Pernah menderita MM sebelumnya
f. Imunosupresi : sitem imun dalam keadaan lemah atau sedang mendapat
terapi obat yang menekan sistem imun,
g. Jenis kelamin, sebelum usia 40 tahun MM banyak ditemukan pada pria.
h. Genetik (mutasi gen CDKN2a)

6. Patogenesis
Analisis genetik molekuler terhadap kasus familial serta seporadik tersebut
memberikan masukan yang sangat penting tentang patogenesis melanoma. Mutasi sel
germinativum di gen CDNK2A (p16 ; terletak di 9p21) yang mengkode ihibitor
kinase dependen siklin, ditemukan pada sekitar 50% pasien melanoma dengan
keterkaitan 9p. Pada kasus familial yang lain, gen CDNK2A menjafi inaktif akibat
metiladi. Mutasi yang menyebabkan hilangnya gen PTEN pada 10q23.3 juga sering
ditemukan pada beberapa melanoma primer. Beberapa gen penekan tumor lain,
termasuk beberapa yang terletak di kromosom 1p36 dan 6p, juga diduga berperan
pada sebagian kasus. Yang mengejutkan, tidak seperti kebanyakan keganasan, delesi
TP53 sangat jarang pada melanoma. Mungkin hal ini dijelaskan oleh fungsi
pengendalian siklus yang tumpang tindih antara CDNK2A dan TP53. Gejala klinis
terpenting pada penyakit ini adalah perubahan warna atau ukuran pada suatu lesi
berpigmen. Melanoma memperlihatkan variasi pigmentasi yang sangat mencolok,
tampak hitam, cokelat, merah, biru tua, dan abu abu. Hal pokok dalam pemahaman
tentang histologi melanoma yang rumit adalah konsep pertumbuhan radial dna
vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukan kecendrungan awal suatu
melanoma untuk tumbuh secara horizontal di dalam epidermis dan dermis superfisial,
sering untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel melanoma tidak
memiliki kapasitas untuk bermetastasis dan tidak terdapat tanda anhiogenesis. Seiring
dengan waktu, pola pertumbuhan mengambil bentuk vertikal, dan melanoma
sekarang tumbuh ke arah bawah menuju lapisan dermis yang lebih dalam sebagai
suatu massa ekspansif yang tidak memperlihatkan pematangan sel, sel tidka
memperlihatkan kecendrungan menjadi lebih kecil sweaktu turun ke dermis retikular.
Proses ini secara klinis ditandai dengan terbentuknya nodul pada fase pertumbuhan
radial yang relatif datar dan berkorelasi dengan munculnya klona sel yang mampu
bermetastasis; secara bersamaan, angiogenesis mulai diaktifkan.

7. Penatalaksanaan
Terapi MM bergantung stadium saat diagnosis. Kadang-kadang sulit
menetukan penyebaran ke KGB dan organ dalam (viseral) saattahap awal
(mikrometasis). Pemeriksaan KGB sentinel menjadi pemeriksaan KGB sentinel
menjadi pemeriksaan tambahan (Lymph Node Dessection). Pilihan utama terapi
adalah sistemik dan radioterapi. Untuk penatalaksanaan bedah pada MM adalah
bedah eksisi luas (WLE = Wide Local Excision). Setelah diagnosis MM di tegakkan
dari biopsi, bedah eksisi dilakukan untuk memastikan seluruh jaringan MM telah
dibuang. Tindakan bedah ini tidak hanya mengambil kulit sehat di sekitar MM.
jaringan kemudian diperiksa tidak ada lagi sel-sel ganas tertinggal. Luas kulit eksisi
tergantung kedalaman MM, makin dalam MMmakin lebar batas pengambilan kulit
sehatnya. WLE biasanya baru dilakukan menyusul hasil biopsi dengan batasan
sayatan awal smepit, yang memuat konfirmasi histologi dan ukuran ketebalan.
Pengobatan sistemik terdiri dari kemoterapi dan bioterapi/imunoterapi. Kmobinasi
keduanya disebut biokemoterapi/imunokemoterapi. Terapi sistemik dapat di bagi
menjadi pengobatan terapi sistemik adjuvan pada stadium IIa-IIIa-IIIb, kemoterapi
stadium lanjut, dan kemoterapi pada melanoma rekuren.
Penatalaksanaan terapi MM menurut stadium, sebagai berikut :
1. Melanoma stadium 0
Dieksisi dengan tepi bebas minimal 5 mm
2. Melanoma stadium 1
Lesi primer dibiopsi eksisi terlebih dahulu untuk mengetahui kedalaman
melanoma menurut breslow, biopsi diikuti dengan tindakan bedah eksisi
luas.
3. Melanoma stadium 2
Bedah eksisi luas masih merupakan pilihan standar. Eksisi tepi bebas cukup
2 cm dan minimal 1 cm. untuk stadium ini juga disarankan biopsi
kelenjar limfe di sekitar melanoma.
4. Melanoma stadium 3
Melanoma sudah bermetastatis kekelenjar limfe di sekitarnya. Dilakukan
eksisi kuas tumor primer sampai 3 cm tepi bebas dan minimal 2 cm diikuti
lymphnode dissection kelenjar limfe di sekitarnya.setelah itu diberi terapi
adjuvan interferon alfa -2b untuk menghambat rekurensi melanoma atau
terapi radiasi di lokasi kelenjar limfe yang dieksisi.
5. Melanoma stadium 4
Sangat sulit disembuhkan, karena sudah bermetastasis ke kelenjar limfe
yang jauh dari lesi primer atau sudah menyebar ke organ viscera seperti
paru, traktus gastrointestinal, dan terkadang sampai ke tulang danotak.
Melanoma stadium ini biasanya tidak mampan dengan pengobatan sistemik,
sehingga diobati dengan macam-macam percobaan klinis.

8. Prognosis
Walaupun prognosis M.M buruk, namun perlu diketahui bahwa faktor yang
memperngaruhinya ialah :
1. Tumor primer : daerah tertentu (badan lebih buruk daripada anggota badan)
2. Stadium
3. Organ yang telah di infiltrasi (metastasis tulang dan hati lebih buruk daripada
kelenjar getah bening dan kulit)
4. Jenis kelamin (wanita lebih baik daripada laki-laki)
5. Jika terdapat melanogen di urin maka prognosisnya lebih buruk.

9. Pencegahan
Deteksi dini kanker kulit melalui pemeriksaan kulit sendiri dengan bantuan
keluarga atau teman dan pemeriksaan klinis termausk dermatologis. Ada 5 langkah
memeriksa kulit sendiri yaitu seperti pada gambar 6 :
Beberapa hal lain yang juga perlu dilakukan untuk mengurangi risiko terkena
MM antara lain : Membatasi diri dari pajanan sinar UV. Bila berpergian keluar
rumah/gedung saat matahari bersinar terang, lindungi diri dengan sunscreen terutama
di area yang masih bisa terpapar langsung sinar matahari, pakailah topi, dan gunakan
kacamata hitam untuk melindungi mata dan kulit sekitarnya yang sensitif.
1. Tahi lalat apapun bentuknya, sebaiknya diperiksa dokter. Jika dianggap
berisiko menjadi MM, sebaiknya dibuang. Jika ditemukan tahi lalat
yang baru muncul di wajah, bentuknya aneh dan membesar maka segera
diperiksa.
2. Konseling setiap lebih dari 6 bulan sekali dan lakukan beberapa tes
genetik bila berisiko tinggi. Bila dalam keluarga ada penderita MM atau
punya riwayat menderita MM, maka risiko terkena atau rekuensi lebih
tinggi.

10. .Pemeriksaan penunjang


1. Pemeriksaan radiologi seperti foto toraks, MRI dan sebagainya perlu
diakukan bila MM dicurigai sudah bermetastasis ke organ tubuh lain.
2. Staging

Menetukan jenis pengobatan dan prognosis, sistem ini menggunakan


micro-staging dengan melihat kedalaman dan infiltrasi tumor di
lapisan kulit (Clark) dan juga mengukur ketebalan tumor (Breslow).

D. XERODERMA PIGMENTOSUM (XP)

1. Defini
Xeroderma pigmentosum (XP) adalah penyakit kulit autosomal resesif yang jarang,
di sebabkan oleh defek gen pada jalur eksisi nukleotida (Nucleotide Excision Repair-
NER) di tandai dengan gejala fotosensitivitas yang nyata. Penderitanya tidak mampu
memperbaiki kerusakan DNA akibat radiasi sinar ultraviolet, menyebapkan berbagai
manifestasi klinis; lentigininosis, perubahan pigmentasi dan penuaan dini kulit,
abnormalitas oftalmologik dan neurologic, sering disertai keganasan yang
menyebabkan kematian.

(gambar pasien Xeroderma pigmentosum)

2. Epidemiologi
XP di temukan di seluruh dunia. Mencangkup semua kelompok etnis dengan
rasio laki-laki dan perempuan sama besar. Di jepang insidens kasus XP adalah
1:20.000-100.000 di Ameika sebesar 1:1.000.000 dan estimasi 2,3 per satu juta
kelahiran hidup di Eropa Barat. Wilayah geografis tertentu seperti Mayotte
(Samudera Hindia), Timur tengah dan afrika Utara mempunyai prefalensi jauh lebih
besar, terutama disebabkan wilayahnya yang terisolasi, pengaruh sosiokultural dan
kurangnya mobilitas. Kejadian XP di jepang 10 kali lebih tinggi di bandingkan
dengan Negara-negara barat, sekitar 60% adalag group XP-A. group XP-C adalah
yang paling banyak di dunia sekitar 43% di ikuti oleh group XP-D 28%, XP-A 9%,
XP-V 7% XP-E dan XP-G 3%, XP-B 1% serta XP-F <1%.
3. Etiologi
XP adalah mutasi genetic terhadap gen yang berperan terhadap jalur NER
yang merupakan jalur perbaikan bagi DNA yang rusak, XP di bawa oleh autosom
resesif. Gen pembawa sifat ini terletak pada kromosom 3p25, 9q22.3, 11p12-p11 dan
19q13.2-q13.3, penyakit ini bersifat genetic, tidak menular.

4. Gejala klinis
Pasien XP lahir tampak normal kelainan baru timbul setelah kulit terpapar
sinar ultraviolet dengan gejala klinis utama adalah fotosensitivitas, reaksi hebat jika
sedikit terpajan matahari kelainan meliputi gangguan kulit, mata, system saraf hingga
psikologi.

Kulit: luka bakar merupakan respon normal jika terpajan sinar matahari,
naming pada pasien XP luka bakar yang terjadi cukup berta dan berlangsung
lama.
Mata: terjadi perubahan oftalmologi yang hanya di jumpai pada bagian
anterior mata, mengenai konjungtiva, kornea,lensa dan kelopak mata.
Kelainan awal berupa fotofobia dan injeksi konjungtiva.
System saraf: kelainan saraf yang timbul mengikuti gejala kulit, pada
beberapa pasien kelainan dapat bersifat ringan (hiporefleksia) sampai berat
dengan retardasi mental, tulisensorineural, spasitisitas dan kejang.
Psikologis: isolasi sosia di alami pasein XP, pada umumnya pasien XP akan
mengalami cemas, kemarahan hingga depresi.

5. Patomekanisme
Sinar UV terdiri atas UVA, UVB, dan UVC. Sinar UV memberi efek buruk
terhadap kulit, sinar UV yang paling membahayakan manusia adalah UVB. Pasien
XP tidak dapat memperbaiki kerusakan DNA yang di sebapkan oleh radiasi sinar
ultraviolet, ada mutasi gen yang mengkode protein dalam proses NER yaitu jalur
untuk memperbaiki berbagai jenis kerusakan DNA, termasuk cyclobutane pyrimidine
dimmers (CPDs) dan pyrimidine (6-4), pyrimidone (6-4 PPs) yang di produksi setelah
kulit terekspos sinar UV. Mutasi satu dari tujuh gen XP (XP-A, XP-B, XP-C, XP-D,
XP-E, XP-E, XP-F, XP-G) akan menimbulkan kerusakan NER, terdapat satu varian
lain gen XP yang dikenal dengan XP-V, proses NER berjalan normal namun terdapat
mutasi gen polymerase traslesional pada jalur replikasi DNA.

6. Pemeriksaan penunjang
Tes Laboratorium:
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang konsisten pada pasien dengan
xeroderma pigmentosum. Diagnosis XP dapat di tegakan dengan pemeriksaan
khusus laboratorium yang mencangkup kultur sel untuk melihat hipersensitivitas
seluler, fibroblast dari XP di paparkan dengan berbagai dosis dari radiasi sinar UV.
Lalu kerusakan kromososm di evaluasi setidaknya sebanyak 100-200 sel lalu sel
dari pasien di bandingkan dengan sel orang tuannya, hal ini untuk melihat apakah
ada heterozigot untuk XP. Diagnosis prenatal dapat di lakukan dengan mengatur
paparan sinar UV yang akan mencetuskan sintesis DNA pada kultur sel cairan
amnion. Diagnosis XP di tegakan dengan di temukan sel trofoblas yang di dapat
pada awal kehamilan. Tes lain yang dapat bermanfaat adalah pemeriksaan
elektroensefalografi.

Pemeriksaan Histologi
Pemeriksaan histology di temukan pada fase pertama xeroderma pigmentosum
yaitu terdapat hiperkeratosit dan terjadi peningkatan pigmen melanin .Beberapa
rete ridges dapat memanjang dimana rete ridge lain dapat terjadi atrofi hal ini di
karenakan proses inflamasio yang kronis yang menginfiltrasi bagian atas dermis.
Gambaran lain akan di temukan apoptosis dari sel keratinosit.
Pada fase kedua terdapat hyperkeratosis dan hiperpigmentasi, terdapat juga
telengiektasis. Hal ini berkaitan dengan pokiloderma. Pada fase ketiga tidak khas
dikarenakan terdapat variasi tumor yang merupakan komplikasi xeroderma
pigmentosum.

7. Penatalaksanaan
Hal terpenting adalah proteksi diri terhadap matahari, pakaian serba tertutup,
kerudung, kacamata, masker, dan rambut panjang. Penggunaan tabir surya dan
lipbalm juga sangat dianjurkan. Semua kaca dirumah, mobil, sekolah, dan tempat
kerja harus ditutup. Penderita XP dapat mengalami defisiensi vitamin D maka perlu
diberikan suplemen vitamin D untuk mengatasi dry eye, digunakan air mata buatan
yang mengandung methilselulosa. Transplantasi kornea dilakukan pada kekeruhan
kornea pada keratitis berat. Pemeriksaan rutin dilakukan setiap 3-6 bulan, terutama
untuk deteksi lesi pra kanker seperti keratosis aktinik. Pemberian pengobatan secara
topikal dengan 5-fluorourasil, imiquimod, atau krioterapi dengan nitrogen cair.

Aplikasi topikal enzim fotoliase atau T4 tendon nuklease untuk mencegah


munculnya lesi pra kanker dan kanker belum diakui FDA(Food and Drug
Administration). Studi terbaru adalah mengenai manfaat antibiotik gentisin dan
gentamisin sebagai terapi untuk menghentikan mutasi kodon pada gen XP.

Penderita XP dapat mengalami tekanan psikologis seperti sedih dan putus asa.
Penderita XP membutuhkan perhatian agar tetap berpikir positif dan semangat.
Hubungan sosial dapat diberikan oleh keluarga, teman, masyarakat, ataupun kalangan
professional untuk mendampingi penderita saat pengobatan dan operasi.

8. Prognosis
Pasien XP tanpa gejala neurodegeneratif dengan diagnosis dini dan proteksi
penuh terhadap pajanan matahari memiliki prognosis yang baik. Mereka dapat hidup
relative normal namun memerlukan perhatian khusus terutama saat aktivitas diluar
ruangan. Abnormalitas sistem saraf yang progresifan kanker menyebabkan prognosis
yang kurang baik.

E. NEVUS PIGMENTOSUS
1. Definisi
Nama lainGustavita Maria Bandong, Shinta Novianti Barnas
Nevus pigmentosus adalah tumor jinak yang terdiri dari melanosit, sel-sel
penghasil pigmen yang berkoloni di epidermis. Melanosit berasal dari neural crest
dan bermigrasi ke ektodermal (terutama kulit dan sistem saraf pusat) selama
embriogenesis, juga ke mata dan telinga. Melanosit ektopik telah diidentifikasi di
saluran pencernaan dan saluran genitourinari.1Nevus pigmentosus (nevomelanocytic
nevi, tahi lalat) dapat ditemukan pada semua umur, dengan frekuensi sama pada pria
dan wanita.2 Nevus pigmentosus merupakan tumor jinak yang sangat sering
ditemukan. Bentuknya berupa makula, papul, atau nodul berpigmen yang berukuran
kecil (biasanya <1cm), berbatas tegas.Hampir setiap orang mempunyai nevus,
sedangkan nevus yang mengalami perubahan mempunyai risiko 400 kali lebih tinggi
untuk menjadi ganas.
2. Definisi
. Nevus pigmentosus adalah tumor jinak yang terdiri dari melanosit, sel-sel
penghasil pigmen yang berkoloni di epidermis. 1
- Nevus pigmentosus (Common Moles, Nevocellular nevi, Moles Pigmentosus)
adalah tumor jinak melanosit yang terlokalisir.4
- Nevus pigmentosus adalah proliferasi sel-sel melanosit (juga dikenal sebagai
sel-sel nevus) tersusun dalam sarang-sarang di epidermis, dermis atau di
jaringan lainnya.

Klasifikasi berdasarkan tempat berkumpulnya melanosit yang abnormal dapat


dilihat pada tabel.
Klasifikasi nevus pigmentosus
Nevus pigmentosus kongenital
Nevus pigmentosus didapat
Nevus junctional
Nevus compound
Nevus intradermal
Nevus Spitz
Nevus biru (blue naevus)
Atypical melanocytic naevus

3. Etiologi
Penyebab tidak diketahui. Faktor genetik kemungkinan terjadi pada banyak orang,
dan paparan sinar matahari pada masa kanak-kanak.4 Sel-sel nevus kulit berasal dari
neural crest, sel-sel ini membentuk sarang-sarang kecil pada lapisan sel basal
epidermis dan pada zona taut dermo-epidermal. Sel-sel ini membelah dan masuk
dermis dan membentuk sarang-sarang pada dermis.3
Paparan ultraviolet diduga merupakan faktor pencetus timbulnya nevus
pigmentosus, hal ini dilihat dari beberapa individu asal Eropa utara, terutama yang
berasal dari Jerman, Belanda, Belgia, dan Inggris, tidak jarang memiliki nevus besar
(diameter terbesar 1 cm), sering dalam jumlah banyak (> 50, hingga beberapa ratus),
dengan warna merah-coklat. Nevus ini disebut nevus atipikal atau nevus displastik.
1,6

4. Epidemiologi
Jika nevus pigmentosusstabil secara biologis, lesi benar-benar jinak. Namun,
nevus pigmentosus dapat berhubungan dengan melanoma. Frekuensi perubahan
nevus pigmentosus menjadimelanoma tidak diketahui, beberapa datamenunjukkan
bahwa 40% dari melanoma berhubungan dengan prekursor nevus pigmentosus. 1
Nevus pigmentosus yang didapat dan nevus pigmentosus kongenital memiliki
risiko untuk menjadi melanoma. Nevus pigmentosus kongenital memegang risiko
yang lebih besar, terutama nevus pigmentosus kongenital raksasa. Hal ini disebabkan
karena jumlah melanosit dalam lesi lebih banyak,dan dengan demikian kemungkinan
peristiwa transformasi lebih besar. Nevus pigmentosus kongenital raksasa sering
memiliki dua implikasi, yaitu secara biologis dan kosmetik. Beberapa data
menunjukkan 5% dari kasus nevus pigmentosus kongenital raksasa dapat berubah
menjadi melanoma.
Nevus pigmentosus lebih sering pada pasien kulit putihdibandingkan pada
kulit hitam. Perbedaan prevalensi ini sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa
mengidentifikasi tahi lalat di pasien kulit hitam sering sulit, terutama jika lesi makula
(datar). 1Ras Asia dan kulit gelap memiliki lebih banyak nevus pada telapak tangan,
telapak kaki, dan kuku.
Beberapa ilmuwan menyatakan bahwa sebagian Nevus pigmentosus
distimulasi oleh paparan sinar matahari. Jika demikian, individu dengan kulit gelap
mungkin memiliki nevusyang sedikit karena sifat protektif dari melanin.Bukti
menunjukkan bahwa tabir surya spektrum luas menghambat pengembangan/evolusi
Nevus pigmentosus saatdigunakan pada anak-anak. Oleh karena itu, orang yang
berkulit gelap mungkin memiliki perlindungan terhadap pengembangan nevus karena
melanisasi kulit.
Pada kasus nevus pigmentous, insiden yang terjadi adalah 8-15 % dari seluruh
jumlah penduduk yang ada dan sebagian kecil yang bisa menjadi
malignan.Perbandingan antara laki-laki dan perempuan sama dan dapat terjadi pada
semua umur.

5. Patofisiologi
Melanosit berada dalam lapisan basal epidermis. Non neoplastikmelanosit
biasanya menunjukkan inhibisi kontak satu sama lain, dan dengan demikian sel
melanosit biasanya tidakditemukan bersebelahan. Dengan bentuk-bentuk stimulasi
tertentu, seperti radiasi ultraviolet, kepadatan melanosit di epitel normal dapat
meningkat. Melanosit normal mungkin juga melibatkanepitel adneksa, terutama
ujung papila folikel.
Nevus pigmentosus merupakan proliferasi melanosit yang berdekatan,
membentuk kumpulan kecil sel-sel yang dikenal sebagai sarang. Nevus
pigmentosusbiasanya terbentuk pada usia dini. Salah satu faktor pemicu yang
diyakini adalah paparan sinar matahari (ultraviolet).Namun, faktor genetikjuga jelas
terlibat dalam perkembangan beberapa jenis nevus pigmentosus. 3Beberapa generasi
(keturunan) mengekspresikan kondisi dominan autosomal (yang disebut sindrom
nevus displastik atau familial atypical multiple moledansindrom melanoma), di mana
anggota keluarga memiliki banyak nevus yang berukuran besar, kadang-kadang
ratusan, tersebar di kulit.
Nevus pigmentosusyang didapat (acquired melanocytic nevi) dianggap
neoplasma jinak. Sebaliknya, nevus pigmentosuskongenital kemungkinan
dapatdiartikan sebagai cacat bawaan. Melanosit berasal dari neural crest, dan
nevus bawaan mungkinmerupakan bentuk kesalahan dalam pengembangan dan
migrasi unsur neuroectodermal. Bukti kesalahanmigrasi embriologis dapat dilihat
secara histopatologi pada nevus pigmentosuskongenital raksasa. Dalam hal
ini,melanosit dapat didistribusikan ke seluruh dermis, sekitar dan di dalam
dinding pembuluh darah, sekitarstruktur adneksa seperti folikel rambut, dalam
subkutis, dan kadang-kadang dalam otot lurik, otot polos, saraf, atau kelenjar
sebaseus.

6. Manifestasi Klinik
Nevus pigmentosus dapat terjadi di semua bagian kulit tubuh, termasuk
membrana mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler. atau
papilomatosa, biasanya berukuran 24 mm, namun dapat bervariasi dari sebesar
peniti sampai sebesar telapak tangan. Pigmentasinya juga bervariasi dari warna
kulit sampai coklat kehitaman.
Nevus yang ada sejak lahir didefisinikan sebagai nevus pigmentosus
kongenital. Beberapa ilmuwan juga memasukkan nevus pigmentosus dalam
kategori kongenital jika nevus timbul sebelum 6 bulan setelah
kelahiran.5Menurut ukurannya dapat dibagi menjadi 2 kelompok : lesi kecil bila
diameter nevus lebih kecil dari 1,5 cm sampai dengan 20 cm, dan lesi luas (giant)
bila bergaris tengah lebih dari 20 cm.

Gambaran nevus pigmentosus kongenital raksasa (>20cm)5


Nevus pigmentosus didapat biasanya berukuran kurang dari 1 cm (sering <6mm),
dengan permukaan yang halus dan teratur. bergantung pada ukuran dan elevasi, nevus
pigmentosus yang didapat bisa terlihat sebagai makula, papul atau nodul.5Secara
histologis nevus pigmentosus dapat dibagi menjadi nevus intradermal; nevus
junctional; dan nevus campuran. Secara klinis bentuk-bentuk ini susah dibedakan.
Nevus junctional biasanya berwarna coklat kehitaman berbentuk makula. Lesi yang
sedikit menonjol, warna coklat, dan berbentuk papul atau nodul merupakan nevus
campuran, sedangkan nevus intradermal hampir selalu mempunyai tangkai hampir
dan tidak memiliki warna yang spesifik.
Nevus junctional
Secara umum tidak berambut, makula terang sampai coklat kehitaman, ukuran
bervariasi dari 1 mm sampai 1 cm (diameter), permukaan halus dan rata. Lesi
biasanya berbentuk bulat, elips, ada yang berbentuk kecil, irregular. Lokasi sering di
telapak tangan, telapak kaki dan genitalia. Nevus junctional jarang didapatkan setelah
lahir dan biasanya berkembang setelah berumur 2 tahun.

Nevus Junctional

Nevus Campuran (Compound)


Hampir sama dengan nevus junctional tetapi sedikit menonjol dan ada
yang berbentuk papilomatous. Warnanya seperti warna kulit sampai berwarna
coklat. Permukaan halus, lokasi banyak di wajah dan biasanya ditumbuhi
rambut. Sel nevusnya barada pada epidermis dan dermis.
Nevus campuran (compound)

Nevus intradermal
Bentuk papul (kubah), ukuran bervariasi dari beberapa mm hingga 1 cm
atau lebih (diameter). Lokasi dimana-man tetapi paling banyak di kepala, leher
dan biasanya diumbuhi rambut kasar, berwarna coklat kehitaman. Sel nevusnya
berada pada dermis.

Nevus Intradermal7
Pada dasarnya nevus pigmentous tidak memberikan gejala-gejala apabila
nevus tersebut jinak, terkecuali jika nevus pigmentous tersebut bersifat ganas
maka akan timbul gejala-gejala seperti ;
Lesi di kulit kepala, mukosa, anogenital;
Tumbuh cepat;
Warna bervariasi;
Tepi ireguler;
Erosi di lesi tanpa trauma mayor;
Gatal persisten, sakit, berdarah;
Dermoskopi: melanoma atau displastik.
Nevus pigmentosus yang didapat mengikuti aturan nevus ABCD (A symetry,
B order irregularity, C olor variation, size/D iameter, dan E vulationary change).
Adanya penyimpangan dari petunjuk ini maka perlu mendapat perhatian. Dalam
hal ini perlu dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.
Nevus Pigmentosus Displastik (Atypical Melanocytic Nevi)
Nevus pigmentosus displastik adalah nevus pigmentosus didapat yang
berproliferasi di kulit dengan tampilan klinis dan histologik yang berbeda. Ukuran
nevus displastik bervariasi, tetapi biasanya lebih besar dibanding dengan nevus biasa.
Tetapi menurut pengalaman, nevus displastik ada yang berukuran kurang dari 3 mm
dan bentuk ini mencapai 30% dari keseluruhan nevus displastik.
Nevus pigmentosus displastik berbentuk makula, dan/atau papul yang ireguler,
batas yang tidak jelas, bervariasi dari warna coklat hingga hitam kecoklatan dengan
dasar yang eritematous. Pemeriksaan lesi berpigmen menggunakan lampu Wood atau
dermoskopy (mikroskop epiluminens) dapat mempertajam deteksi klinik dan
membantu diagnosis lesi berpigmen jinak, suspek, dan lesi yang ganas. 8
Nevus displastik4
Nevus Biru (Blue nevi)
Disebut nevus biru karena warnanya yang abu-kebiruan menyolok. Nevus biru
biasanya muncul pada masa kanak-kanak dan remaja di ekstremitas, bokong, dan
punggung bawah. Biasanya tunggal.4Pada umumnya nevus biru berukuran kecil (<1
cm). Berbentuk makula, papul, atau plak, biasanya berlokasi di kepala, leher, regio
presakral, atau distal ekstremitas.9

Nevus biru 4
Nevus Spitz
Nevus spitz merupakan varian nevus pigmentosus yang yang secara klinis dan
histologi berbeda, terdiri dari kumparan (spindle) dan/atau epiteloid melanosit.
Gambaran nevus spitz meliputi varian junctional, compound/campuran, dan
intradermal. Nevus spitz pada umumnya muncul pada kulit kepala dan leher atau
pada ekstremitas (lebih sering pada ektremitas bawah). Biasanya nevus spitz tampak
tunggal, lunak, batas jelas, tidak ada luka (non-ulcerted), papul berbentuk kubah,
biasanya berukuran kurang dari 6-10mm (diameter) (sangat jarang sampai 3 cm) dan
berisi gambaran warna merah muda-merah-coklat-coklat terang-coklat kehitaman
didalamnya.

Nevus Spitz4

Sindrom Nevus Epidermal


Sindrom nevus epidermal (SNE) atau disebut juga organois nevus
phakomatosis, Schimmelpenning, sindrom Feuerstein dan Mini serta sindrom
Solomon merupakan suatu sindrom kongenital didapat yang diturunkan secara
autosomal dominan. Penyakit ini ditandai adanya kelainan kulit berupa nevus
epidermal yang berhubungan dengan berbagai kelainan pada sistem organ lain yaitu
susunan saraf pusat, skeletal, kardiovaskular, mata dan urogenital.
Penyebab SNE belum diketahui dengan pasti, namun diduga karena adanya
kesalahan migrasi dan perkembangan jaringan embrionik atau terjadinya kesalahan
pada proses pemisahan ektoderin dari neural tube.
Penyakit ini lebih sering disertai dengan kelainan skeletal, saraf dan mata.
Kelainan skeletal ditemukan pada 15-70% pasien, kelainan neurologik ditemukan
pada 15-50% pasien dan kelainan mata ditemukan pada 9-30% pasien. Sindrom
nevus epidermal merupakan suatu kasus yang jarang ditemukan. Angka kejadiannya
hanya 16% dari seluruh kasus nevus epidermal. Penyakit ini dapat ditemukan sejak
lahir hingga usia 40 tahun dengan perbandingan yang sama antara laki-laki dan
perempuan.
7. Histopatologi
Secara histopatologi dikenal nevus junctional, nevus compound dan nevus
dermal. Seperempat sampai sepertiga kasus melanoma maligna dikatakan berasal dari
nevus pigmentosus. Tipe nevus penting diketahui untuk menentukan prognosis. Dari
ketiga tipe nevus, dikatakan bahwa nevus junctional lebih mempunyai potensi untuk
menjadi ganas.3
Pada nevus junctional didapatkan sarang-sarang sel nevus pada epidermis
bagian bawah atau menonjol ke dermis. Sel nevus berbentuk kuboid, tersebar difus.
Pada nevus campuran, terdapat sel nevus sedikit pada epidermis dan beberapa sel
nevus sudah mulai turun kedalam dermis (dropping off). Pada nevus intradermal, sel-
sel nevus tampak kompak di dalam dermis, bergerombol membentuk pulau-pulau sel
nevus. 2
Nevus pigmentosus junctional dengan sarang-sarang melanosit yang
halus/lunak6

Nevus pigmentosus campuran dengan sarang-sarang melanosit yang


halus/lunak di zona taut dermo-epidermal 6
Nevus pigmentosus intradermal dengan sarang-sarang melanosit
berada di dalam dermis6

Pemeriksaan histopatologi selain memerlukan waktu, juga tidak semua pasien


setuju untuk dibiopsi. Pada keadaan biopsi tidak dapat dilaksanakan, diperlukan suatu
cara untuk lebih mendekati diagnosis histopatologi.Berdasarkan hal tersebut maka
dikembangkan alat yang disebut surface microscopy dengan menggunakan tehnik
mikroskop epiluminesen. Tehnik ini non invasive yang memungkinkan untuk melihat
secara in vivo gambar histomorfologi kulit dan memberikan harapan bagi para klinisi
untuk membuat diagnosis kelainan pigmentasi kulit secara lebih akurat. Apabila
gambaran klinis nevus bisa dipertajam dengan tehnik epiluminesen, maka banyak
manfaat yang akan didapat.

8. Diagnosis Banding
1. Melanoma maligna
2. Nevus biru
3. Nevus sel epiteloid dan atau nevus spindel
4. Keratosis seboroika: permukaan licin, lebih hitam,
5. Nevus keratosis: permukaan tidak rata, warna agak coklat
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nevus biasanya sehubungan dengan segi kosmetik, ataupun
adanya kemungkinan nevus berubah menjadi suatu keganasan. Kebanyakan lesi
melanositik tidak membutuhkan terapi khusus. Pengangkatan nevus melalui teknik
biosi eksisi ataupun shave eksisi electro dessication atau ekstipasi elips komplit
(tergantung pada ukuran, bantuk dan lokasi lesi). 3

10. Prognosis
Pada umumnya baik. Tetapi pada nevus junctional dan nevus compound harus
mendapat perhatian karena ada kemungkinan berubah menjadi ganas.

F. MELASMA
1. Definisi
Melasmaadalahhipermelanosisdidapat,umumnyasimetris, berupa macula
berwarna cokelat muda sampaicokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang
terpajansinar ultra violet dengantempatpredileksipadapipi, dahi, daerahatasbibir,
hidungdandagu.

2. Epidemiologi
Melasmadapatmengenaisemuarasterutamapenduduk yang tinggal di daerah
tropis. Melasma terutama di jumpai pada perempuan, dan 10% pada laki-laki. Di
Indonesia perbandingan kasus perempuan dan laki-laki adalah 24:1. Terutama tampak
pada perempuan usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinarmatahari.
Insiden terbanyak pada usia 30-44 tahun.
Kelainan ini dapat mengenai ibuhamil, perempuan yang menggunakan pil
kontrasepsi, pemakaikosmetik, pemakaiobat, dan lain-lain.
3. Etiopatogenesis
Sampai saat ini etiologi melasma belum di ketahui pasti. Faktor kausatif yang
dianggap berperan pada pathogenesis melasma adalah:
a. Sinar ultra violet. Spectrum sinar matahari ini merusak gugus sulfidri di
epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara
mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim
tirosinase tidak di hambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.
b. Hormon. Misalnya estrogen, progesterone, dan MSH (Melanin Stimulating
Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma
biasanya meluas pada trimester ke-3. Pada pemakai pilkontrasepsi, melasma
tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
c. Obat. Misalnya difenilhidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan
minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di
lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang
melanogenesis.
d. Genetik. Dilaporkanadanyakasuskeluargasekitar 20-70%.
e. Ras. Melasma banyak di jumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit
berwarna gelap.
f. Kosmetik. Pemakaiankosmetik yang mengandung parfum, zat pewarna atau
bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat
mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sina
rmatahari.
g. Idiopatik.

4. Klasifikasi
Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan
histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar ultraviolet.
Berdasarkangambaranklinis:
a. Bentuksentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung pipi bagian medial, bawah
hidung, dagu (63%).
b. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%).
c. Bentuk mandibular meliputidaerah mandibular (16%).
Berdasarkan pemeriksaan dengansinar Wood.
a. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas engan sinar wood disbandingkan
dengan sinar biasa.
b. Tipe dermal, dengan sinar wood tidak tampak warna kontras di banding
dengan sinar biasa.
c. Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas dan yang lainnya tidak
jelas.
d. Tipe suka dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar wood lesi
menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.

Berdasarkan pemeriksaan histopatologis.


a. Melasmatipe epidermal, umumnya berwarna cokelat, melanin terutama
terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh lapisan
stratum korneum dan stratum spinosum.
b. Melasma tipe dermal, berwarna cokelat kebiruan, terdapat makrofag
bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas terdapat focus
infiltrat.

5. GejalaKlinis
Lesi melasma berupa macula berwarna cokelat
muda atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi
tidak teratur. Sering pada pipi dan hidung yang disebut
pola malar. Pola mandibular terdapat pada dagu,
sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis,
bibiratas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal.
6. Faktor Resiko
- Keluargadenganmelasma
- Penggunakosmetikdalamjangkawaktu lama
- Raskulitgelap
- Orang yang tidakmenggunakansunscreen/sunblock
- Orang dengankeleihan hormone estrogen/progesterone
- Penggunaanobat-obatansitostatikjangkawaktu yang lama

7. Tatalaksana
pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, control yang teratur serta
kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan
penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus
dilakukan secara teratur dan sempurna, karena melasma bersifat kronik residif.
Pengobatan topical:
a. Hidrokinon
Hidrokinon di pakai dengan konsentrasi 2-5%. Krim tersebut di pakai malam
hari di sertai pemakaian tabir surya siang hari. Umunya tambaik baik dalam 6-8
minggu dan di lanjutkan sampai 6 bulan.
b. Asam retinoat
Asam retinoat 0,1% terutama di gunakan sebagai terapi tambahan atau
kombinasi. Krim tersebut juga di pakai malam hari karena kalau di pakai siang
hari dapat terjadi fotodegradasi.
c. Asam azeleat
Merupakan obat yuang aman untuk di pakai, pengobatan dengan asam azeleat
20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek samping rasa panas dan
gatal.

pengobatan sistemik:
a. Asam askorbat/vitamin C
Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin
bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin
dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA.
b. Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) berpotensi
menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan caprum
dari tirosinase.

Tindakan khusus:
a. Pengelupasan kimiawi
Dapat mengobati kelainan hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan
dengan mengoleskan asam glikolat 50-70% selama 4-6 menit setiap 3 minggu
selama 6 kali. Sebelum di lakukan pengelupasan kimiawi di berikan krim asam
glikolat 10% selama 14 hari.
b. Bedah Laser
Dengan menggunakan laser Q-Switched Ruby dan laser Argon, kekambuhan
juga dapat terjadi.

8. Pencegahan
Perlindungan terhadap sinar matahari yaitu dengan menghindari sinar UV
terutama antara pukul 09.00-15.00, sebaiknya jika keluar rumah menggunakan
paying, topi, kaca mata serta menggunakan tabir surya 30 menit sebelum
keluar rumah. Ada dua jenis tabir surya yaitu tabir surya fisis dan tabir surya
kimiawi. tabir surya fisis adalah tabir surya yang dapat memantulkan sinar
UV misalnya titanium dioksida, seng oksida, kaolin, sedangkan tabir surya
kimiawi bahan yang dapat menyerap sinar UV ada 2 jenis:
-Yang mengandung PABA (para Amino Benzoic Acid) misalnya: octal PABA
-yang tidak mengandung PABA misalnya, bensofenon, sinamat, salisilat, dan
antranilat.
G. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebap misalnya
menghentikan pemakaina pil kontrasepsi, kosmetik yang berwarna
atau mengandung parfum, mencegah penggunaan obat, seperti
hidantoin, sitostatika, sertaobat anti malaria.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhidkk. 2007. IlmuPenyakitKulitdanKelamin. Jakarta


:BalaiPenerbit FKUI.

Robert A Schwartz etc. 2016. Postinflammatory Hyperpigmentation.


http://emedicine.medscape.com/article/1069191. Diunduh tanggal 1 Juni
2017

Soepardiman Lily. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit


Kulit dan Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2010.p. 289-41
Rook, Disorders of Skin Colour In Textbook Of Dermatology Volume I, 7th
Edition. Blackwell Publishing, 2008: Ch 39 P. 1942 44

Schwartz AR, James WD, Lentigo [online]. 2012. [cited 2013, April 4].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1068503-
overview
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ et al,
Hypomelanoses and Hypermelanoses In Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009 : Ch
90 P. 974-77

James WD, Berger TG, Elston DM, Melanocytic Nevi and Neoplasma In
Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology 10th Edition.
Philadelphia. Elsevier inc 2006: Ch 30 P 696-98
Grimes EP, Disorders of Pigmentation In ACP Medicine DERMATOLOGY
online ed. WebMD Corp 2003 : Ch 15 P 142-43

Geneser F. Buku Teks Histologi. Gunawijaya FA (alih bahasa). Jakarta:


Binarupa Aksara; 1994: hal. 71- 5, 240248

Damayanti N, Listiawan MY. Fisiologi dan biokimia pigmentasi kulit.


Berkala Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin 2004; 16: 156-162

Robins.G.B. Toni Burns. Dermatologi licture 10-18


McCalmot, Timothy. 2013. Melanocytic Nevi. Journal of Cutaneos Pathology.
San Fransisco.
Siregar, RS. 2013. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, E/2. Jakarta: EGC.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008.
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York:
McGraw Hill. p 1054-67.
Weller R, Hunter J, Savin J, Dahl M. 2008. Clinical Dermatology . 4th
Edition. Australia: p297-294.
Viana ACL, Gontijo B, Bittencourt F. Giant congenital melanocytic nevus. AN
Bras Dermatol. 2013; 88 (6):863-78
Leleux TM. Pathology of Benign Melanocytic Nevi: overview,
pathophysiology, and etiology, epidemiology. Medscape Reference.
2013.
Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. 2007. Fitzpatricks Dermatology Atlas.
McGraw-Hills.
Curry JL. Pathologyof Dysplastic (Atypical) Melanocytic Nevi.
http://emedicine. medscape.com/article/1960604-overview. 2013 Oct
30.
Gerardo F, Argenziano G. 2007. Blue Nevus. ColorAtlas of Melanocytic
Lesions of the Skin. New York: Springer.
Fung MA. Pathology of spitz nevi: overview, pathophysiology and etiology,
epidemiology. http://emedicine.medscape.com/article/1963323-
overview. 2013 Jun 06.

LAPORAN TUTORIAL MODUL III


BERCAK HITAM PADA KULIT

OLEH :
KELOMPOK IX
TUTOR : dr. Hendra Widjaya

1. Rahmatiah M. Budu S (K1A1 12094) 9. Debi Ningtyas (K1A1


14 062)
2. Salomina Wambrauw (K1A1 13074) 10. Ilda Reski I (K1A1
14 063)
3. Nasrul ( K1A1 13154) 11. Dewi Wulan A. (K1A1
14085)
4. Hadiyoga Pratama Putra (K1A1 14018) 12. Nurul Aulia H (K1A1
14087)
5. Haidar Humair (K1A1 14019) 13. Alfitrayana Waode K. (K1A1
14111)
6. Rita Rukmiyanti (K1A1 14041) 14. Laode Ahmad Malik S. (K1A1
14 112)
7. Siti Aisyah K. (K1A1 14 042) 15. Arfan (K1A1
14139)
8. Eka Purnama S. (K1A1 14 141)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2017