HIMPUNAN MAHASISWA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

PROPOSAL KEGIATAN

I. LATAR BELAKANG
Prodi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universiatas Pesantren Tinggi Darul
Ulum Jombang memiliki banyak potensi berharga dan merupakan faktor terpenting yang
selama ini menjadi simbol kebesaran dari Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum.
Banyaknya bakat yang dimiliki oleh mahasiswa patut untuk dikembangkan ke arah yang
lebih potensial sehingga menjadi kebanggaan bagi kita semua terutama potensi dalam
bidang olahraga.
Acara ini dilaksanakan sebagai langkah awal pelaksanaan Pekan olahraga
Kesehatan, mencari potensi dari sekian mahasiswa yang mempunyai bakat di bidang
olahraga masing-masing.
Untuk itu HIMAPRODI D-III KeperawatanFakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren
Tinggi Darul Ulum Jombang ingin mengadakan sebuah kegiatan yang dapat menunjang
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

terealisasinya potensi mahasiswa tersebut. Dengan adanya kegiatan olahraga maka secara
tidak langsung akan berguna demi memupuk rasa persaudaraan dan sportifitas yang tinggi.

II. TUJUAN
Tujuan utama :
Kegiatan ini bertujuan untuk membina rasa persaudaraan dan kekeluargaan antar
mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Unipdu Jombang.
Menjalankan program kerja Himaprodi D-III Keperawatan.
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan rasa persahabatan antar mahasiswa dan dosen
2. Meningkatkan sportifitas mahasiswa
3. Meningkatkan dan mengembangkan potensi mahasiswa dalam bidang olahraga
4. Peningkatan kreatifitas dalam bidang olah raga
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

III. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan ini insya ALLAH akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 23 Desember 2012
Waktu : 07.00 - Selesai
Tempat : Fakultas Ilmu Kesehatan
Acara : Class Meeting

IV. PESERTA
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

1. Prodi D-III Keperawatan

2. Prodi D-III Kebidanan
3. Prodi S1 Keperawatan

V. JENIS KEGIATAN
1. Bola volley
2. Bulu tangkis
3. Tennis meja
4. Catur
5. Senam Sehat

VI. SUSUNAN PANITIA

Sebagaimana terlampir ( Lampiran 01 )

VII. SUSUNAN ACARA

Sebagaimana terlampir ( Lampiran 02 )
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

VIII. ANGGARAN DANA

Sebagaimana terlampir ( Lampiran 03 )

IX. PENUTUP
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Demikian proposal ini kami buat dan ajukan. Besar harapan kami atas suksesnya
penyelenggaraan kegiatan tersebut. Untuk mewujudkan keberhasilan itu kami
membutuhkan bantuan dari pihak yang terkait. Atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Jombang, 19 November 2012

Ketua Hima D-III Keperawatan Ketua Pelaksana

DEKA NOVENDA SISWANTORO M. David Andianto

Mengetahui,
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan Sekpro D-III Keperawatan
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

H. Andi Yudianto, S.Kep.Ners. M.Kes Wiwiek Widiatie S.Kep.Ners

Menyetujui,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Dr. H.M. Zulfikar Asad, MMR

 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN

CLASS MEETING
HIMAPRODI D-III KEPERAWATAN FIK UNIPDU

Pelindung : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UNIPDU

Penasehat : Ka. Prodi D-III Keperawatan
Penanggung jawab : Ketua Umum Himaprodi D III Keperawatan
Ketua panitia : M. David Andianto
Sekretaris : Intan Septiriani
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Bendahara : Hardiyanti Otaviasari

Sie - Sie
Sie Kesekretarian Sie Konsumsi

Koordinator : Maratus sholihah Koordinator :Fitri Catur Nur Asiyah

Anggota : Ririn Eka Anggota : Imron Maulana Yusuf
Eka Asnia Sony Farkhani
Eko Priyono

Sie Perlengkapan Sie Dekdok

Koordinator : Ahmad Nehru Rizal Koordinator : Endah Wijayanti

Anggota : M. Rozikul Umam Anggota : Alif Gardik Irawan
Bangkit Anggara Sofiana
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Krisdianto Eka

Sie Humas Sie Acara

Koordinator : Mega Rahmawati Koordinator : Nur Maidah

Anggota :Ayu Putri Lestari Anggota :Faegah Eka

SUSUNAN ACARA
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

CLASS MEETING
PRODI D-III KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIPDU JOMBANG

Waktu Kegiatan Penanggung Jawab

05.30-07.00 Pembukaan+ Senam Sehat All Panitia
07.00-07-30 Pertandingan Bola Volly Wasit Volly
07.30-08.00 Pertandingan Badminton Wasit Badminton
08.00-08.30 Pertandingan Tennis Meja Wasit Tennis Meja
08.30-09.00 Pertandingan Catur Wasit Catur
09.00-11-30 Melanjutkan Masing-masing Pertandingan Wasit + Panitia
11.30-13.00 ISHOMA -
13.00-13.30 Pembagian Door Prize Senam Sehat M. David Andianto
13.30-16.40 Melanjutkan Masing-masing Pertandingan Wasit + Panitia
16.40-selesai Penutupan All Panitia
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

ANGGARAN DANA KEGIATAN

CLASS MEETING
PRODI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIPDU JOMBANG

1. Sie. Kesekretariatan
Amplop 1 kotak : Rp. 15.000
Kertas Legal 1 Rem : Rp. 45.000
Kertas karton : Rp. 5.000
Print : Rp. 25.000
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Kaos Panitia @ Rp. 40.000 X 21 : Rp. 840.000

Spidol Besar @ Rp.4.000 X 5 : Rp. 20.000
ID card Panitia @ Rp.2000 X 21 : Rp. 42.000
Sertifikat @ Rp.2.500 X 242 : Rp. 605.000
Hadiah Juara 1 Bola Volly Putra @ Rp. 250.000 : Rp. 250.000
Hadiah Juara 2 Bola Bolly Putra @ Rp. 200.000 : Rp. 200.000
Hadiah Juara 1 Bola Volly Putri @ Rp. 250.000 : Rp. 250.000
Hadiah Juara 2 Bola Volly Putri @ Rp. 200.000 : Rp. 200.000
Hadiah Juara 1 Badminton Putra @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000
Hadiah Juara 2 Badminton Putra @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
Hadiah Juara 1 Badminton Putri @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000
Hadiah Juara 2 Badminton Putri @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
Hadiah Juara 1 Tennis Meja Putra @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000
Hadiah Juara 2 Tennis Meja Putra @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Hadiah Juara 1 Tennis Meja Putri @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000

Hadiah Juara 2 Tennis Meja Putri @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
Hadiah Juara 1 Catur Putra @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000
Hadiah Juara 2 Catur Putra @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
Hadiah Juara 1 Catur Putri @ Rp. 100.000 : Rp. 100.000
Hadiah Juara 2 Catur Putri @ Rp. 50.000 : Rp. 50.000
Jumlah : Rp. 3.397.000,00
2. Sie. Dekdok
Banner @ 80.000 : Rp. 80.000
Paku background : Rp. 5.000
Film dan cuci cetak : Rp. 100.000
Jumlah : Rp. 185.000,00
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

3. Sie. Perlengkapan
Suttlecock @ Rp.45.000 X 3 paket : Rp. 135.000
Bola pimpong @ Rp. 15.000 X 2 paket : Rp. 30.000
Bola Volley @ Rp. 250.000 X 2 Buah : Rp. 500.000
Bambu @10.000 X 4 buah : Rp. 40.000
Tali Rafia @ 5.000 : Rp. 5.000
Raket @225.000 X 2 buah : Rp. 450.000
Bed Tennis Meja @ 65.000 X 2 Buah : Rp. 130.000
Papan Catur @60.000 X 2 Buah : Rp. 120.000
Jam Catur @300.000 X 2 Buah : Rp. 600.000
Jumlah : Rp. 2.010.000,00
4. Sie Konsumsi
Air mineral gelas @ 18.000 X 6 Dus : Rp. 108.000
Makan panitia @ 5.000 X 21 orang : Rp. 105.000
Makan Juri @ 5.000 X 8 orang : Rp. 40.000
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Makan Peserta @ 4.000 X 242 orang : Rp. 968.000

Jumlah : Rp. 1.221.000,00
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

JUMLAH ANGGARAN :

1. Sie. Kesekretarian : Rp. 3.397.000,00

2. Sie. Dek. Dok : Rp.185.000,00
3. Sie. Perlengkapan : Rp.2.010.000,00
4. Sie konsumsi : Rp. 1.221.000,00
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

TOTAL KESELURUHAN : Rp. 6.813.000,00

Jombang, 19 November 2013

Ketua Hima D-III Keperawatan Ketua Pelaksana

Nurdin Weda Hutauruk M. David Andianto

Mengetahui,
An. Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Sekpro D-III Keperawatan
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan

H. Andi Yudianto, S.Kep.Ners. M.Kes Wiwiek Widiatie S.Kep.Ners

HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Menyetujui,
Wakil Rektor Bid. Keuangan, SDM dan Umum

Dr. H.M. Zulfikar Asad, MMR

 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

No : 030/HIMA PRODI/D3-AKPER/11/2012
Lamp : 1 bandel
Hal : PERMOHONAN BANTUAN DANA

Kepada Yang Terhormat

Rektor
C.q. Wakil Rektor Bidang Keuangan, SDM dan Umum
Dr. H.M. Zulfikar Asad, MMR
di-
Unipdu
Assalamualaikum Wr.Wb
Salam silaturahmi, seiring dengan doa semoga rahmat, taufiq dan hidayah Allah SWT,
senantiasa menyertai derap langkah aktivitas kita sehari-hari. Amin.
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan CLASS MEETING yang akan
dilaksanakan oleh Hima Prodi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Unipdu,yang
insyaallah akan dilaksanakan pada:
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Hari : Minggu
Tanggal : 23 Desember 2012
Waktu : 07.00- selesai
Tempat: Fakultas Ilmu Kesehatan
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada bapak untuk memberikan
bantuan dana demi kelancaran acara tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Jombang,19 November 2012

Ketua Hima D-III Keperawatan Ketua Pelaksana

Nurdin Weda Hutauruk M. David Andianto

Mengetahui,
 HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG
Periode 2013-2014
Sekretariatan ;gedung fik unipdu lantai 1 jombang

Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan Sekpro D-III Keperawatan

H. Andi Yudianto, S.Kep.Ners. M.Kes Wiwiek Widiatie S.Kep.Ners

Menyetujui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

DR. H. ISROFIL AMAR M.Ag