LAPORAN JAGA RABU, 12 APRIL 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman, Sp. PD

Tim Jaga: Audya/Fitri/Maldini/Ridho

Nama Pasien : Ny. B

Usia : 74 Tahun

No. RM : 00.39.44.50

Pembiayaan : Jamkesda Kota Bandar Lampung

Alamat : Jl. Tulang Bawang Gang Arjuna No 10. Tanjung Karang. Bandar Lampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
12/04/2017 Pendaftaran di Pasien datang ke IGD RSUD H. Abdul Moeloek dengan keluhan
13.04 IGD sesak napas yang mengganggu sejak tadi pagi dan sempat jatuh
terpeleset habis mencuci pakaian. Sekarang sedang minum obat
paket yang 6 bulan, sudah jalan 2 bulan.

PF:
Kesadaran : Compos Mentis
TD: 130/70 mmHg, RR 30x/m, HR 89x/m, T 37,8
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+
Thorax : ronki halus +/+
Abdomen : NT epigastrium, hepar teraba 6 jari dibawah arc costae,
lien teraba scufner 2
Extremitas: lengan kanan : nyeri saat abduksi

Rth/
IVFD Ringer Laktat XX gtt
Oksigen 2 L
Nebulizer Ventolin 1 ampul
Furosemid 1x1
Ambroxol 3x1
Salbutamol 3x1
OAT teruskan

01.30 Pasien diterima Primary Survey

di MELATI Airway: Bebas
Breathing: Spontan, 32x/menit
Circulation: Nadi 128x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak napas yang mengganggu aktivitas
sejak 1 hari yang lalu. Sesak diperberat dengan posisi berbaring
dan membaik jika bantal ditinggikan atau duduk. Os mengaku
 sering terbangun malam hari karena sesak, keluhan demam
disangkal. Os juga mempunyai keluhan batuk kering tidak
berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Os juga mengeluhkan mual dan
muntah yang sudah dirasakan 2 hari. Os punya riwayat jatuh
terpeleset dengan pundak terlebih dulu.

Os punya kebiasaan merokok 3 bungkus per harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sakit darah tinggi (-), sakit kencing manis (-), sakit kuning (-),
sakit TB paru (+), alergi (-), asthma (+), jantung (+). Riwayat
operasi batu empedu di RSAM bulan februari 2017.

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-), sakit
kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaan TSS, CM
fisik TD: 110/70 mmHg, N 128x/m reg isi cukup, RR 32x/m, S 36,7oC
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+
Mulut: bibir berwarna hitam, lidah terdapat benjolan dan bintik
merah
JVP: 5+4 cmH2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS III
ki: linea midclavicula sinistra ICS V
A: Bunyi jantung I & II reguler

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: Ronki +/+

Abdomen: I: tidak terlihat penonjolan dan lesi

A: Bising usus (+) normal
P: lemas, NT epigastrium
Hepar : teraba 6 jari dibawah arc costae, konsistensi
kenyal, permukaan halus, tepi berbatas tegas.
nyeri tekan (-)
Lien : Splenomegali schuffner II
P: timpani, shifting dullness (-)

Extremitas:
Tangan kanan : Nyeri saat abduksi
Ringkasan:

Seorang wanita usia 74 tahun datang dengan keluhan sesak napas

sejak 1 hari yang lalu, muncul mendadak pasca terjatuh saat
mencuci. . Sesak diperberat dengan posisi berbaring dan membaik
jika bantal ditinggikan atau duduk. Os mengaku sering terbangun
malam hari karena sesak, keluhan demam disangkal.
Os juga mempunyai keluhan batuk kering tidak berdahak sejak 3
bulan yang lalu. Os juga mengeluhkan mual dan muntah yang
sudah dirasakan 2 hari. Riwayat PJK (+). Riwayat operasi batu
empedu di RSAM bulan Februari 2017.

Masalah:
1. Tuberkulosis Paru
2. Orthopnue
3. Ikterik

Pengkajian:
1. Tuberkulosis Paru
Ad. Os mengeluhkan batuk kering tidak berdahak sejak 3
bulan yang lalu, sesak napas. Riwayat minum OAT masuk
bulan ke-2. Rhonki +/+ pada auskultasi.

Dipikirkan: TB Paru on OAT

Rdx/ Rontgen thoraks, BTA sputum (SPS)
Rth/ OAT Kategori I (teruskan)

2. Orthopneu
Ad. Os mengeluhkan sesak napas. Sesak diperberat dengan
posisi berbaring dan membaik jika bantal ditinggikan atau
duduk. Os mengaku sering terbangun malam hari karena
sesak. Riwayat sakit jantung (+), konsumsi rokok 3
bungkus/hari. JVP 5+4 cmH2O.

Dipikirkan: CHF
Rdx/ EKG, Rontgen thoraks, Echocardiogram, CK-MB,
CK-Nac
Rth/
- Captopril tab 12,5 mg/3x1/2
- Furosemide tab 40 mg/1xI
- ISDN inj. amp 10mg/ml

3. Ikterik
Ad. Os mengeluhkan mual dan muntah yang sudah
dirasakan 2 hari. Riwayat operasi batu empedu di RSAM
bulan Februari 2017. Mata: sclera ikterik +/+.
Hepatomegali (+), Splenomegali (+).

Dipikirkan: Suspek Hepatitis

Rdx: DL, SGOT/SGPT, Bilirubin total, direk, indirek,
Alkali Phosphatase, Gamma GT, HBsAg, Anti-HCV, USG
Abdomen
Rth/
- Domperidone tab 10 mg/3xI a.c.
 - Ranitidine tab 150 mg/2xI
Jaga I Jaga II Jaga III Jaga IV

Audya Pratiwi PR Fitri Wijayanti Maldiningrat P Ridho

Pambudi