Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

AKAN MENGIKUTI UJIAN SEKOLAH 2015


Nomor : 421.3/124/PAQ-AS/SMP

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Islam As-Syafiiyah Sukabumi
Nama : HM. JAMALUDIN,SE.,MM
NIP :-
selaku Ketua Penyelenggara Ujian Nasional/ Ujian Sekolah SMP Islam As-Syafiiyah
Kabupaten / Kota : Sukabumi
menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ZIDANE FIRMANSYAH


No. Induk Siswa : 00000 Kelas ix
Alamat : Jl. Tipar Cakung Nomor 12 Jakarta Utara

Adalah benar-benar siswa SMP Islam As-Syafiiyah yang mengikuti Ujian Sekolah
( US) SUSULAN tahun 2015

Demikian data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, 9 April 2015
KEPALA SEKOLAH
Pas Foto Terbaru
4 X 6
dan
Cap Sekolah

.................................................. HM.
JAMALUDIN,SE.,MM

(jika foto tidak diminta oleh universitas tempat anda mendaftar, maka kotak foto ini bisa anda
hapus)
(harus di print 2 lembar di kertas folio. 8.5 x 13 inch. Atau 21.59 x 33.02 cm)
(untuk tanggal, ketik tanggal hari pada saat akan minta TTD Kepsek,misal akan mnt TTD bsk
ketik tanggal besok,msl akan mnt TTD lusa ketik tanggal lusa)

Anda mungkin juga menyukai