TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter No. Dokumen No. Revisi Halaman
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778 RSRP/ SPO/ NSG/ 158 0 1/4
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Royal Progress
Standar Prosedur
12 Maret 2012
Operasional

Dr. Djoti Atmodjo. Sp.A. MARS

Pengertian : Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/ pemeriksaan
penunjang adalah memindahkan sementara pasien dari RSRP ke RS lain
untuk dilakukan tindakan medis/ pemeriksaan penunjang karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien di RSRP

Tujuan : Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Kebijakan : - Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan
keamanan pasien
- Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk
transfer ( Peraturan Direktur Nomor 14/ PER/ DIR/ II/ 2012 tentang
kebijakan pelayanan RS Royal Progress)

Prosedur : A. Persiapan :
- Status Rekam Medis pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
: - Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
- Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang akan dilakukan.
Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama DPJP yang
memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan dilakukan tindakan medis/
pemeriksaan penunjang....... (sebutkan jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan
nama RS yang dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam
berangkat) kami akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut.
3. Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/ keluarga
tentang tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan
medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan yang meliputi:
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara RSRP/ SPO/ NSG/ 158 0 2/4
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

4. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang dituju dan
komunikasikan tentang kondisi pasien dan rencana tindakan
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan TPK/ petugas keamanan
yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memiliki kompetensi
BLS & cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction, dan
perawatan tracheostomi bila memungkinkan.
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP, pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien kritis bila memungkinkan.
- Pasien Level 3: didampingi oleh perawat yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan kompetensi dapat menggunakan
defibrilator, pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis (Perawat
ICU) serta dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
tentang panduan monitor pasien saat transfer.
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara RSRP/ SPO/ NSG/ 158 0 3/4
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0

ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan bila dibutuhkan.
8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana transfer
pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
10. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum pasien
ditransfer oleh perawat pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita berangkat untuk tindakan / pemeriksaan....(sebutkan jenis
tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan) ke RS....(sebutkan nama
rumah sakit yang dituju) sekarang ya
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital)
selama transfer
14. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
15. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan, bila diperlukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Laboratorium,
radiologi, dll), bila diperlukan
- Alergi obat, bila diperlukan
- Status Rekam Medis Pasien
- Informasi lain yang dianggap perlu
16. Tandatangani formulir serah terima oleh pengantar dan penerima
17. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke tempat
semula
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK
TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara RSRP/ SPO/ NSG/ 158 0 4/4
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

C. Keterangan:
Kondisi pasien sesuai level:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis .
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-
organ.

Unit Terkait 1. InstalasiGawat Darurat (IGD)

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)
5. High Nursing Deppedency (HND)