FORM D.

19

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT KETERANGAN AKAN MENGELUARKAN

JAMINAN BEBAS CACAT MUTU

Nomor : ___________________ _____[tempat], ___[tanggal] ____[bulan] 2017

Kepada Yth.
Pookja Konstruksi XLI
di
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Sehubungan dengan Pekerjaan ______________________________ (Nama pekerjaan disesuaikan dengan nama

pekerjaan yang ditetapkan dalam BAB IV LDP) Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017, dengan ini
menyatakan bahwa kami bersedia mengeluarkan Jaminan Bebas Cacat Mutu yang diakibatkan oleh
tindakan atau kelalaian penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan dan cara kerja, selama 12 (dua
belas) bulan setelah serah terima barang.
Jika dikemudian hari terbukti tidak menyerahkan jaminan/garansi maka kami selaku perusahaan
pendukung dan penyedia jasa bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan (black list).

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunkan seperlunya.

Hormat kami;

PT/CV. _______________(Perusahaan Pendukung) PT/CV. ____________________(Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan cap

perusahaan)

Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan