KEY POINTS

asma Membedakan dari COPD dapat menjadi masalah, terutama pada perokok dan orang dewasa yang lebih
tua. Beberapa pasien mungkin memiliki gambaran klinis dari kedua asma dan COPD; ini telah disebut Asma-
PPOK Tumpang tindih Syndrome (ACOS) tersebut.
ACOS bukan penyakit tunggal. Ini mencakup pasien dengan berbagai bentuk penyakit saluran napas
(fenotipe). Sangat mungkin bahwa untuk ACOS, seperti untuk asma dan COPD, berbagai mekanisme yang
mendasari yang berbeda akan diidentifikasi.
pusat spesialis luar, pendekatan bertahap untuk diagnosis disarankan, dengan pengakuan adanya
penyakit saluran napas kronis, sindrom kategorisasi sebagai karakteristik asma, karakteristik COPD,
atau ACOS, konfirmasi keterbatasan aliran udara kronis dengan spirometri dan, jika perlu, rujukan untuk
penyelidikan khusus.
Meskipun pengakuan dan pengobatan ACOS awal dapat dilakukan dalam perawatan primer, rujukan
untuk penyelidikan konfirmasi didorong, sebagai hasil untuk ACOS sering lebih buruk daripada
untuk asma atau PPOK sendiriadalah:.

Rekomendasi pengobatan awal, untuk efikasi klinis dan keamanan,

o untuk pasien dengan fitur asma: meresepkan terapi kontroler yang memadai termasuk kortikosteroid
inhalasi
(ICS), tapi tidak lama-acting bronkodilator saja (sebagai monoterapi);
o Untuk pasien dengan COPD: meresepkan pengobatan simtomatik yang sesuai dengan bronkodilator
atau terapi kombinasi, tetapi tidak ICS sendiri (sebagai monoterapi);
o Untuk ACOS, memperlakukan dengan ICS dalam dosis rendah atau sedang (tergantung pada tingkat
gejala); add-on pengobatan dengan
LABA dan / atau LAMA biasanya juga diperlukan. Jika ada fitur asma, menghindari LABA
monoterapi;
o Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis harus menerima perawatan yang tepat
untuk masalah klinis lain, termasuk nasihat tentang berhenti merokok, aktivitas fisik, dan
pengobatan penyakit penyertaadalah.
 deskripsi berbasis konsensus ini dari ACOS dimaksudkan untuk memberikan nasihat interim untuk dokter,
sementara merangsang penelitian lebih lanjut tentang karakter, yang mendasari mekanisme dan
pengobatan untuk masalah klinis umum ini.

tUJUAN

tujuan utama dari dokumen berbasis konsensus ini untuk membantu dokter, terutama mereka dalam
perawatan primer atau paru non spesialisasi, untuk:
Mengidentifikasi pasien yang memiliki penyakit keterbatasan aliran udara kronis
Membedakan asma dari COPD dan asma-PPOK Tumpang tindih Syndrome (ACOS)
Tentukan pengobatan awal dan / atau membutuhkan rujukan

Hal ini juga bertujuan untuk merangsang penelitian ACOS, dengan mempromosikan:
Studi karakteristik dan hasil pada populasi yang luas dari pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis,
bukan hanya pada populasi dengan diagnosis asma atau PPOK, dan
Penelitian mekanisme yang mendasari berkontribusi terhadap ACOS, yang mungkin
memungkinkan pengembangan intervensi yang spesifik untuk pencegahan dan pengelolaan
ACOS.

LATAR BELAKANG mENDIAGNOSIS aSMA, COPD dAN ACOS

pada anak-anak dan dewasa muda, diagnosis banding pada pasien dengan gejala pernapasan berbeda dari yang
pada orang dewasa yang lebih tua. Setelah penyakit infeksi dan kondisi non-paru (misalnya penyakit jantung
bawaan, disfungsi pita suara) telah dikeluarkan, penyakit saluran napas kronis kemungkinan besar pada anak-
anak adalah asma. Hal ini sering disertai dengan rhinitis alergi. Pada orang dewasa (biasanya setelah usia 40
tahun) PPOK menjadi lebih umum, dan membedakan asma dengan
keterbatasan aliran udara kronis dari COPD menjadi bermasalah. 404-407

Sebuah proporsi yang signifikan dari pasien yang hadir dengan gejala pernapasan kronis, pasien terutama
yang lebih tua, memiliki diagnosis dan / atau fitur dari kedua asma dan COPD, dan yang ditemukan memiliki
keterbatasan aliran udara kronis (yaitu yang tidak

88 5. Diagnosis asma, PPOK dan asma-PPOK sindrom tumpang

tindih
sepenuhnya reversibel setelah bronkodilatasi). 408-412 Beberapa istilah diagnostik, paling termasuk kata 'tumpang
tindih', telah diterapkan untuk pasien tersebut, dan topik telah ditinjau secara luas. 407409413414 Namun, tidak ada
istilah umumnya sepakat atau fitur mendefinisikan untuk kategori ini pembatasan aliran udara kronis, meskipun
definisi berdasarkan konsensus telah diterbitkan untuk tumpang tindih pada pasien dengan PPOK yang ada. 415

n terlepas dari ketidakpastian tersebut, ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan fitur dari kedua asma dan
pengalaman PPOK eksaserbasi sering,409 memiliki kualitas hidup yang buruk, penurunan lebih cepat dalam
fungsi paru-paru dan kematian yang tinggi ,409.416 dan mengkonsumsi jumlah yang tidak proporsional sumber
daya kesehatan417 dari asma atau PPOK saja. Dalam laporan tersebut, proporsi pasien dengan fitur dari kedua
asma dan COPD tidak jelas dan akan dipengaruhi oleh kriteria inklusi awal yang digunakan untuk penelitian dari
mana data ditarik. Dalam studi epidemiologi, prevalensi yang dilaporkan untuk ACOS berkisar antara 15 dan
55%, dengan variasi berdasarkan jenis kelamin dan usia; 411416418 berbagai mencerminkan kriteria yang berbeda
yang telah digunakan oleh peneliti yang berbeda untuk mendiagnosis asma dan COPD. Bersamaan asma

dokter-didiagnosis dan COPD telah dilaporkan di antara 15 dan 20% dari pasien.410413419420

Dokumen ini telah dikembangkan oleh Komite Sains kedua GINA dan GOLD, berdasarkan tinjauan rinci literatur
yang tersedia dan konsensus. Ini menyediakan pendekatan untuk mengidentifikasi pasien dengan asma atau
 PPOK, dan untuk membedakan ini dari orang-orang dengan tumpang tindih fitur asma dan COPD, yang istilah
Asma PPOK
Tumpang tindih Syndrome (ACOS) diusulkan.413

DEFINISI

Box 5-1. Definisi saat asma dan COPD, dan deskripsi klinis ACOS

Asma

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Hal ini ditentukan
oleh riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke
waktu dan intensitas, bersama-sama dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel. [GINA 2015] 421
COPD

COPD adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati umum, ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang
terus-menerus yang biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi kronis ditingkatkan dalam
saluran udara dan paru-paru terhadap partikel atau gas. Eksaserbasi dan komorbiditas berkontribusi pada
keseluruhan kerasnya pada pasien individu. [GOLD
2015]422
Asma-PPOK sindrom tumpang tindih (ACOS) - keterangan untuk penggunaan klinis

sindrom Asma-PPOK tumpang tindih (ACOS) ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang terus-menerus
dengan beberapa fitur yang biasanya berhubungan dengan asma dan beberapa fitur biasanya berhubungan
dengan COPD. ACOS karena itu diidentifikasi dalam praktek klinis oleh fitur bahwa saham dengan kedua asma dan
COPD.

Definisi khusus untuk ACOS tidak dapat dikembangkan sampai lebih banyak bukti yang tersedia tentang fenotip
klinis dan mekanisme yang mendasari.

Sama seperti asma dan COPD adalah penyakit heterogen, masing-masing dengan berbagai mekanisme yang
mendasari, ACOS juga tidak mewakili penyakit tunggal. Namun, beberapa studi telah termasuk populasi yang luas,
sehingga mekanisme yang mendasari ACOS sebagian besar tidak diketahui, dan definisi formal ACOS tidak dapat
disediakan pada saat ini. Sebaliknya, dokumen ini menyajikan fitur yang mengidentifikasi dan mengkarakterisasi
asma, COPD dan ACOS, menganggap bobot yang sama untuk fitur asma dan PPOK. Hal ini diakui bahwa dalam
uraian ini dari ACOS akan berbohong sejumlah fenotipe yang mungkin pada
waktunyadiidentifikasi oleh karakterisasi yang lebih rinci atas dasar klinis, patofisiologi dan genetik

5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK sindrom tumpang tindih

89
pengidentifikasi.40423424 Tujuan utama dari pendekatan ini, berdasarkan saat buktiini,untuk memberikan saran
praktis untuk dokter, terutama yang dalam perawatan primer dan spesialisasi non-paru, tentang diagnosis, aman
pengobatan awal, dan rujukan di mana diperlukan ,.

Ringkasan karakteristik kunci dari asma khas, COPD khas dan ACOS disajikan dalam Kotak 5-2a, menunjukkan
persamaan dan perbedaan dalam sejarah dan penyelidikan.
bertahap PENDEKATAN dIAGNOSIS pASIEN dENGAN GEJALA PERNAPASAN
lANGKAH1:Apakah pasien memiliki penyakit saluran udara kronispernapasan?.
langkah pertama dalam mendiagnosis kondisi ini adalah untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, atau
dengan kemungkinan besar memiliki penyakit saluran napas kronis, dan untuk mengecualikan penyebab
 potensial lain dari gejala Hal ini didasarkan pada sejarah rinci medis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang lainnyameliputi:.47406425426

Sejarah Klinis

Fiturbahwa pertimbangan yang cepat dari penyakit saluran udara kronis

Sejarah batuk kronis atau berulang, produksi sputum, dyspnea, atau mengi; atau infeksi saluran
berulang akut rendah pernapasan
Laporan dari diagnosis dokter sebelumnya asma atau PPOK
Sejarah pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi
Sejarah merokok tembakau dan / atau zat lain
Paparan bahaya lingkungan, misalnya eksposur pekerjaan maupun domestik untuk polutan udara

pemeriksaan fisik

Mungkin yang normal

Bukti hiperinflasi dan fitur lain dari penyakit kronis paru-paru atau insufisiensi pernapasan
auskultasi Abnormal (mengi dan / atau crackles)

Radiologi

Mungkin normal, terutama pada tahap awal

Kelainan di dada X-ray atau CT scan (dilakukan untuk alasan lain seperti skrining untuk kanker paru-paru),
termasuk hiperinflasi, saluran napas penebalan dinding, terperangkapnya udara, hyperlucency, bula atau
fitur lain dari emphysema.
Dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, termasuk bronkiektasis, bukti infeksi paru-paru seperti
tuberkulosis, penyakit paru-paru interstitial atau gagal jantung.

screening kuesioner

Banyak skrining kuesioner telah diusulkan untuk membantu dokter mengidentifikasi subjek pada risiko penyakit
saluran napas kronis, berdasarkan faktor-faktor risiko di atas dan klinis. 427-429 kuesioner ini biasanya konteks
tertentu, sehingga mereka belum tentu relevan untuk semua negara (di mana faktor risiko dan penyakit penyerta
berbeda), untuk semua pengaturan praktek dan kegunaan (populasi skrining terhadap perawatan primer atau
sekunder), atau untuk semua kelompok pasien (kasus-menemukan vs diri menyajikan dengan pernapasan
gejala vs konsultasi dimaksud). Contoh kuesioner ini
disediakan pada kedua GINA dan GOLD website.

90 5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK sindrom tumpang

tindih
Box 5-2a. Fitur yang biasa asma, PPOK dan ACOS Box 5-2b.Features bahwa jika ada kebaikan asma atauCOPD

Fitur Asma PPO AC Lebih cenderung Lebih cenderung

K OS asma jika COPD
beberapa dari ... * jika
beberapa
dari ... *
Usia onset Biasanya anak-anak Biasanya> 40 tahun Biasanya usia 40 tahun, tapi Onset sebelum usia 20 tahun Onset setelah usia 40
onset mungkin
tahun,tetapi dapat gejala telah di
dimulai pada setiap
usia. masa kanak-kanakAtau
dewasaawal
Pola Gejala dapat bervariasi kronisbiasanya terus gejala pernapasantermasuk Variasi dalam gejala lebih Kegigihan gejala meskipun
dari menerus
pernafasan waktu(hari ke hari, atau gejala, terutama saat aktivitas dyspnea adalah menit, jam atau hari pengobatan
lebih dari
gejala lagi periode), sering selama latihan, dengan gigih tapi variabilitas Gejala lebih buruk selamayang Hari baik dan buruk tapi selalu
mungkin
membatasi aktivitas. 'baik' dan 'buruk' hari menonjol malam atau dini hari gejala sehari-hari dan saat
Sering aktivitas
dipicu oleh latihan, dyspnea
emositermasuk Gejala dipicu oleh latihan, Batuk kronis dansputum,
tawa debu atau emosi termasuk tawa, onset didahului dyspnea,
paparan alergen debu atau paparan alergen yang tidak terkait dengan
memicu
fungsi paru sekarang dan / atau FEV1 dapat ditingkatkan keterbatasan aliran Rekam keterbatasan Rekam aliran udara persisten
sejarah dengan udaratidak sepenuhnya aliran udara variabel keterbatasan(pasca-
keterbatasan aliran terapi, tetapi pascaBD reversibel, tetapi sering (spirometri, puncak bronkodilator
udara variabel, dengan
misalnya BD FEV1/ FVC <0,7 berlanjut variabilitas saat ini atau aliransejarah) FEV1/ FVC <0,7)
reversibilitas, AHR
fungsi paru Mungkin normal antara keterbatasan aliran udara Persistent aliran udara Fungsi paru-paru normal Fungsi paru-paru normal
Persistent terbatas antara
antara gejala gejala antaragejala
gejala
sejarah Banyak pasien memiliki Sejarah paparan Sering sejarahdokter- Sebelumnya dokter diagnosis Sebelumnya dokter diagnosis
masa lalu
ataukeluar alergidanpribadi partikel berbahayadan didiagnosis asma (saat ini asma PPOK, bronkitis kronis atau
ga gas atau
riwayat sejarah asma di (terutama tembakau sebelumnya), alergi Riwayat keluarga asma, dan emfisema
merokok dankeluarga
masa kanak-kanak, dan biomassa bahan riwayat asma, dan / atau kondisi alergi lainnya alergi ( Paparan berat untuk faktor
 dan / atau keluarga bakar) risiko:
riwayatasma sejaraheksposur berbahaya rhinitis atau eksim) asap tembakau, bahan bakar
biomassa
saja Waktu Seringkali Umumnya, perlahan Gejala sebagian tapi Tidak ada perburukan gejala Gejala perlahan memburuk
meningkatkan lebih
secara spontan atau progresif selama secara signifikan dikurangi waktu. Gejala bervariasi baik dari waktu ke waktu saja
dengan bertahun-tahun dengan
(pengobatanprogresif,t meskipunpengobatan. pengobatan Kemajuan biasa musiman, atau dari tahun ke selama tahun)
etapi dapat tahun
mengakibatkan
di aliran udara tetap dan pengobatan kebutuhan Dapat meningkatkan secara -Cepat bronkodilator
keterbatasan yangtinggi spontan atau
memiliki tanggapan langsung pengobatan hanya
terhadap menyediakan terbatas
BD atau ke ICS lebihminggu. lega
Toraks Biasanya yang normal berat hiperinflasi & Mirip dengan COPD biasa Parah hiperinflasi
perubahan lain dari COPD
eksaserbasi Eksaserbasi terjadi, namun
risiko eksaserbasi dapat dikurangi denganpengobatan
eksaserbasidapat
dikurangi dengan pengobatan. Jika ada, komorbiditas berkontribusipenurunan
Eksaserbasimungkin lebih
 umum

daripada di PPOK tetapi dikurangi dengan pengobatan. Komorbiditas dapat berkontribusi untuk gangguan
* diagnosis sindrom penyakit saluran udara: bagaimana menggunakanBox 5-2b
daftar kolom Dinaungifitur itu, ketika hadir, terbaik mengidentifikasi pasien dengan asma yang khas dan COPD. Untuk pasien, menghitung jumlah kotak centang di masing-masing kolom. Jika
tiga atau lebih kotak diperiksa untuk
Airway
Eosinofil dan / atau
Neutrofil eosinofil di Eosinofil dan / atau neutrofil
baik asma atau PPOK, pasien mungkin memiliki penyakit itu. Jika
peradangan
neutrofil
sputum, limfosit di saluran udara, mungkin harus peradangan sistemik
dalam dahak.
Ada nomor yang sama dari kotak diperiksa di setiap kolom,
diagnosisACOS harus dipertimbangkan. Lihat Langkah 2 untuk lebih jelasnya.

5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK tumpang tindih sindrom 91

LANGKAH2.Diagnosis sindrom asma, PPOK dan ACOS pada pasien dewasa

Mengingat luasnya tumpang tindih antara fitur asma dan COPD (Box 5-2a), pendekatan yang diusulkan fokus pada fitur yang paling membantu dalam
mengidentifikasi dan membedakan asma yang khas dan COPD khas (Box 5-2b).

a. Merakit fitur yang mendukung diagnosis asma atau PPOK

Dari anamnesa yang menganggap usia, gejala (onset tertentu dan perkembangan, variabilitas musiman atau periodisitas dan ketekunan), sejarah masa
lalu, sosial dan faktor risiko pekerjaan termasuk riwayat merokok, sebelumnya diagnosis dan pengobatan dan respon terhadap pengobatan, bersama-
sama dengan fungsi paru-paru, fitur mendukung profil diagnostik asma atau PPOK dapat dirakit. Kotak centang di Box 5-2b dapat digunakan untuk
mengidentifikasi fitur yang paling konsisten dengan asma dan / atau COPD. Perhatikan bahwa tidak semua fitur dari asma dan COPD terdaftar, tetapi
hanya mereka yang paling mudah membedakan antara asma dan COPD dalam praktekklinis.

B. Bandingkan jumlah fitur yang mendukung diagnosis asma atau diagnosis PPOK

Dari Box 5-2b, menghitung jumlah kotak diperiksa setiap kolom. Memiliki beberapa (tiga atau lebih) dari fitur yang
terdaftar baik untuk asma atau untuk COPD, dengan tidak adanya orang-orang untuk diagnosis alternatif, memberikan kemungkinan kuat dari diagnosis
yang benar dari asma atau PPOK.429

Namun, tidak adanya dari fitur khas memiliki nilai kurang prediktif, dan tidak mengesampingkan diagnosis penyakit baik. Misalnya, riwayat alergi
meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan adalah karena asma, tetapi tidak penting untuk diagnosis asma sejak asma non-alergi adalah
fenotipe asma yang diakui; dan atopi adalah umum dalam populasi umum termasuk pada pasien yang mengembangkan COPD di tahun kemudian. Ketika
seorang pasien memiliki nomor yang sama dari fitur dari kedua asma dan COPD, diagnosis ACOS harus dipertimbangkan.

C. Mempertimbangkan tingkat kepastian sekitar diagnosis asma atau PPOK, atau apakah ada fitur dari kedua menunjukkan Asma-PPOK
sindrom tumpang tindih

Dalam praktek klinis, ketika kondisi tidak memiliki fitur patognomonik, dokter mengakui bahwa diagnosis dibuat pada berat bukti, asalkan tidak ada fitur
yang jelas membuat diagnosis tidak dapat dipertahankan. Dokter dapat memberikan perkiraan tingkat kepastian dan faktor itu menjadi keputusan mereka
untuk mengobati. Melakukan hal sadar dapat membantu dalam pemilihan pengobatan dan, di mana ada keraguan signifikan, mungkin mengarahkan terapi
terhadap pilihan paling aman - yaitu, pengobatan untuk kondisi yang tidak boleh dilewatkan dan tidak diobati. Semakin tinggi tingkat kepastian tentang
diagnosis asma atau PPOK, yang lebih banyak perhatian harus dibayar untuk keamanan dan kemanjuran dari pengobatan awal
pilihan(lihat Langkah 4, hal.93).

LANGKAH3.Spirometri
 Spirometri adalah penting untuk penilaian penderita dengan penyakit kronis saluran udara. Ini harus dilakukan baik pada awal atau kunjungan berikutnya,
jika memungkinkan sebelum dan sesudah percobaan pengobatan. Konfirmasi awal atau pengecualian dari diagnosis keterbatasan aliran udara kronis
dapat menghindari uji coba perlu terapi, atau keterlambatan dalam memulai investigasi lainnya. Spirometri menegaskan pembatasan aliran udara kronis
tetapi nilai lebih terbatas dalam membedakan antara asma dengan obstruksi aliran udara tetap, PPOK dan ACOS (Kotak 5-3).

Pengukuran arus puncak ekspirasi (PEF), meskipun tidak alternatif untuk spirometri, jika dilakukan berulang kali pada meteran yang sama selama 1-2
minggu dapat membantu untuk memastikan diagnosis asma dengan menunjukkan variabilitas yang berlebihan (Box 1-2, hal.17), tapi PEF normal tidak
mengesampingkan baik asma atau PPOK. Tingkat tinggi variabilitas dalamparu-paru
fungsi juga dapat ditemukan di ACOS.

92 5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK sindrom tumpang tindih

Box 5-3. Langkah-langkah spirometri pada asma, PPOK dan ACOS

spirometri variabel Asma PPOK ACOS

normalFEV1/ FVC Kompatibel dengan
pra atau pasca BD diagnosis
Post-BDFEV1/ FVC <0,7 Menunjukkan aliran
udara keterbatasan
tetapi dapat
memperbaiki secara
spontan atau
pengobatan
FEV1 80% diperkirakan Kompatibel dengan Kompatibel dengan
diagnosis (kontrol asma
yang baik atau interval
antara gejala)
Tidak kompatibel dengan Tidak kompatibel kecuali
diagnosis bukti lain keterbatasan
aliran udara kronis
yang diperlukan untuk Biasanya hadir
diagnosis
(GOLD)
Kompatibel dengan
klasifikasi GOLD diagnosis ringan ACOS
keterbatasan aliran udara
ringan (kategori A atau B)
jika posting -BDFEV1/ FVC
<0,7
FEV1 <80% prediksi Kompatibel dengan Indikator keparahan Indikator keparahan
diagnosis. Faktor risiko keterbatasan aliran keterbatasan aliran
untuk asma eksaserbasi udara dan risiko udara dan risiko
peristiwa masa depan peristiwa masa depan
(misalnya kematian dan (misalnya kematian dan
eksaserbasi PPOK) eksaserbasi)
peningkatan Post-BD di Biasa pada beberapa umum dan lebih umum dan lebih
FEV waktu dalam proses asma, mungkin ketikaFEV1 mungkin ketikaFEV1
1>12% dan 200 ml dari tetapi mungkin tidak hadir rendah adalahrendah
baseline (pembatasan ketika terkendali dengan
aliran udara reversibel). baik atau pengendali
peningkatanPost-BD probabilitas tinggi dari yang tidak biasa pada Kompatibel dengan
diFEV1> asma PPOK. Pertimbangkan diagnosis ACOS
12% dan 400ml dari ACOS
baseline
(ditandai
reversibilitas)

ACOS: asma-PPOK sindrom tumpang tindih; BD: bronkodilator; FEV1:volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; Global
GOLD:.Inisiatifuntuk Penyakit Paru Obstruktif

Setelah hasil spirometri dan investigasi lain yang tersedia, diagnosis sementara dari penilaian sindrom berbasis harus ditinjau dan, jika perlu, direvisi.
Seperti ditunjukkan dalam Kotak 5-3, spirometri pada satu kunjungan tidak selalu konfirmasi diagnosis, dan hasil harus dipertimbangkan dalam konteks
klinis, dan apakah pengobatan telah dimulai. ICS dan bronkodilator long-acting mempengaruhi hasil, terutama jika periode Janganlah menahan lama tidak
digunakan sebelum melakukan spirometri. Oleh karena itu tes lebih lanjut mungkin diperlukan baik untuk mengkonfirmasi diagnosis atau untuk menilai
respon untuk awal dan pengobatan selanjutnya (lihat Langkah 5)4:.

LANGKAH Dimulainya terapi awal

Jika penilaian sindrom nikmat asma sebagai diagnosis tunggal

Dimulainya pengobatan seperti yang dijelaskan dalam GINA strategi laporan. 421 Farmakoterapi didasarkan pada ICS, dengan add-on pengobatan jika
diperlukan, misalnya add-on long-acting beta2-agonist (LABA) dan / atau long-acting antagonis muskarinik (lAMA).

Jika penilaian sindrom nikmat COPD sebagai penyakit tunggal

Dimulainya pengobatan seperti dalam laporan strategi GOLD saat ini. 422 Farmakoterapi dimulai dengan pengobatan simtomatik dengan bronkodilator
(LABA dan / atau LAMA) atau terapi kombinasi, tetapi tidak ICS sendiri (sebagai monoterapi).

Jika diagnosis sama seimbang antara asma dan COPD (yaitu ACOS)
 Jika penilaian sindrom menunjukkan ACOS, posisi default yang disarankan adalah untuk memulai pengobatan untuk asma (Box 5-
4, p.95) sampai penyelidikan lebih lanjut telah dilakukan. Pendekatan ini mengakui peran penting dari ICS dalam mencegah

5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK tumpang tindih sindrom 93

morbiditas dan bahkan kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, untuk siapa bahkan tampaknya 'ringan' gejala
(dibandingkan dengan PPOK sedang atau berat) mungkin menunjukkan risiko yang signifikan dari mengancam jiwa serangan413.

Farmakoterapi untuk ACOS mencakup ICS (dalam dosis rendah atau sedang (lihat Kotak 3-6, p.44), tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek
samping, termasuk pneumonia).
Biasanya juga menambahkan LABA a dan / atau LAMA, atau melanjutkan ini bersama-sama dengan ICS jika sudah ditentukan.

Namun, jika ada fitur asma, tidak memperlakukan dengan LABA tanpa ICS (sering disebut LABA monoterapi).

Untuk semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis

Memberikan saran, sebagai dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
Pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang berhenti merokok
Pengobatan penyakit penyerta

strategi Non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk COPD atau ACOS, rehabilitasi dan vaksinasi paru
tepat Guna manajemen diri strategi

Reguler tindak lanjut

dalam sebagian besar pasien, manajemen awal asma dan COPD dapat memuaskan dilakukan di tingkat perawatan primer. Namun, baik GINA dan
laporan strategi GOLD membuat ketentuan untuk rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut di titik-titik yang relevan dalam pengelolaan pasien (lihat
Langkah 5). Ini mungkin sangat penting bagi pasien yang diduga ACOS, mengingat bahwa hal ini terkait dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan
pelayanan kesehatan yang lebih besar5:.

LANGKAH Rujukan untuk penyelidikan khusus (jika perlu)

Rujukan untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam konteks berikut

:.Pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun pengobatan

ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (misalnya bronkiektasis, jaringan parut pasca-TB, bronchiolitis, fibrosis paru, hipertensi
paru, penyakit jantung dan penyebab lain dari gejala pernapasan) perlu dikecualikan.
Pasien yang dicurigai asma atau PPOK di antaranya gejala khas atau tambahan atau tanda-tanda (misalnya hemoptisis, penurunan berat badan
yang signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis atau penyakit paru-paru struktural lainnya) menyarankan diagnosis paru
tambahan. Ini harus segera dirujuk awal, tanpa harus menunggu untuk percobaan pengobatan untuk asma atau PPOK.
 Bila penyakit saluran udara kronis dicurigai namun fitur sindrom dari kedua asma dan COPD beberapa.
Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan pengelolaan penyakit saluran udara mereka.
Rujukan juga mungkin tepat untuk masalah yang timbul selama berlangsung manajemen asma, COPD atau ACOS, yang dituangkan dalam laporan
GINA dan strategi GOLD.

Box 5-5 (p.96) merangkum investigasi khusus yang kadang-kadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD.

94 5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK sindrom tumpang tindih

Box 5-4. Ringkasan dari pendekatan sindrom penyakit keterbatasan aliran udara kronis
5. Diagnosis asma, PPOK dan Asma-PPOK sindrom tumpang tindih 95
Box 5-5. Investigasi khusus kadang-kadang digunakan pada asma membedakan danCOPD
Asma PPO
K
fungsiLung tes

DLCO Normal (atau sedikit lebih tinggi). Sering dikurangi.

Gas darah arteri normal antara eksaserbasi Mungkin kronis yang abnormal antara eksaserbasi dalam bentuk
yang lebih parah dari COPD

Airway hyperresponsiveness Tidak berguna sendiri dalam membedakan asma dari COPD, tetapi tingkat yang
lebih tinggi dari AHR (AHR) mendukungasma
Pencitraan

resolusi tinggi CT scan Biasanya normal tetapi udara perangkap dan daerah redaman rendah yang menunjukkan
baik terperangkapnya udara meningkat ketebalan dinding bronkial atau perubahan
emphysematous dapat kuantitatif menilai;
dapat diamati. bronkus penebalan dinding dan fitur hipertensi pulmonal dapat
dilihattes).
biomarker inflamasi

pengujian atopi (IgE spesifik Sopan meningkatkan probabilitas sesuai dengan prevalensi latar belakang; tidak
mengesampingkan dan / atau tusuk kulit asma; tidak penting untuk diagnosis keluar COPD

Feno Tingkat tinggi (> 50 ppb) di non Biasanya normal.

perokok mendukung diagnosis rendah pada perokok.
eosinophilic napasperadangan

eosinofiliaDarah Mendukung diagnosis asma Mungkin hadir selama eksaserbasi

dahak Peran sel inflamasi dalam diagnosis diferensial tidak didirikan di besaranalisis

DLCOpopulasi:menyebar kapasitas paru-paru untuk karbon monoksida; Feno: konsentrasi pecahan dihembuskan oksida nitrat; IgE: immunoglobulin E
FUTURE PENELITIAN

Pemahaman kita tentang ACOS adalah pada tahap yang sangat awal, karena sebagian besar penelitian yang melibatkan peserta dari studi yang ada
yang memiliki kriteria inklusi dan eksklusi tertentu (seperti diagnosis dokter asma dan / atau COPD), berbagai kriteria telah digunakan dalam studi yang
ada untuk mengidentifikasi ACOS, dan pasien yang tidak memiliki fitur 'klasik' asma atau PPOK, atau yang memiliki fitur dari kedua, umumnya telah
dikeluarkan dari studi yang paling
intervensi terapi untuk penyakit saluran udara.430.431

ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, dalam rangka untuk memandu pengenalan yang lebih baik dan perawatan yang
tepat. Ini harus mencakup studi karakteristik klinis dan fisiologis, biomarker, hasil dan mekanisme yang mendasari, dimulai dengan populasi luas dari
pasien dengan gejala pernapasan atau dengan keterbatasan aliran udara kronis, bukan dimulai dengan populasi dengan diagnosa yang ada asma atau
PPOK. Bab ini memberikan saran interim, sebagian besar didasarkan pada konsensus, untuk perspektif dokter, terutama yang dalam perawatan primer
dan spesialisasi non paru. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi berbasis bukti dan klasifikasi yang lebih rinci dari pasien yang
hadir fitur tumpang tindih asma dan COPD, dan untuk mendorong pengembangan intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.