Singapura Pictorial Essay

Med J 2015; 56 (8): 438-444 doi: 10,11622 / smedj.2015120

CME A RTICLE
Pencitraan/Gambaran dari Kolesistitis akut dan Komplikasi Kolesistitis yang
Terkait pada Aturan Kegawatan
Ashish Chawla1, Dabr, Jerome IRAI Bosco1, MD, Tze Chwan Lim1, FRCR, Sivasubramanian Srinivasan1 ,
FRCR, Hui Seong Teh1, FRCR, Jagadish Narayana Shenoy1, FRCR, FRANZCR

ABSTRAK
Kolesisstitis akut adalah penyebab umum dari nyeri kuadran kanan atas pada pasien
gawat darurat. Diagnosis dini dan pengenalan dari komplikasi yang terkait, meskipun
menantang, sangat penting mengenai manajemen yang tepat waktu. Gambaran, termasuk
Ultrasonografi, Computed Tomography (CT) dan gambaran resonansi magnetik, dapat
dimanfaatkan untuk evaluasi terkait kasus kolesistitis. Pemeriksaan ini membantu dalam
diagnosis, identifikasi komplikasi, dan perencanaan pembedahan. Beberapa gambaran dari
kolesistitis akut telah dijelaskan dalam literatur dan variabel, tergantung pada tahap terjadi
peradangan. Artikel ini membahas cakupan dari komplikasi cholecystitis yang terkait dan
gambaran gejala klinis. Kami juga menyarankan ceklis untuk pertanyaan dan identifikasi
yang akurat untuk komplikasi dari kolesistitis akut.
Kata kunci: Kolesistitis, CT, kolesistitis emphysematous, ileus batu empedu, sindromMirizzi

PENDAHULUAN
Kolesistitisakut adalah kondisi peradangan akut pada kandung empedu; 95% dari
kasus kolesistitisakut disebabkan oleh seberapa banyak kerusakan pada leher kandung
empedu atau duktus kistik. Obstruksi duktus kistik dalam jarak yang berlebihan dari kantung
empedu dan peningkatan tekanan intraluminal. Peningkatan tekanan ini, bersamaan dengan
empedu-kolesterol jenuh, memicu respon inflamasi akut. Batu empedu berkontribusi pada
respon inflamasi dengan merangsang prostaglandin I2dan E2. infeksi bakteri sekunder 20%
dalam kasus kolesistitis akut. Iskemia mural yang dihasilkan dari peningkatan tekanan
intraluminal juga dapat menyebabkan komplikasi seperti gangren kolesistitis dan perforasi.
Secara patologis, ada tiga tahap penyakit inflamasi: (a) kolesistitis edema; (b) kolesistitis
nekrotik;dan (c) kolesistitis supuratif.
Karena ketersediaan yang luas dari computed tomography(CT)scannerdi bagian
gawatdarurat, peningkatan jumlah pasien yang menjalani pemeriksaan CT untuk yang
dicurigai kolesistitis akut.Ultrasonografi (US) tetap modalitas awal pencitraan untuk
mengevaluasi dugaan adanya kolesistitis kalculus akut karena biaya yang relatif rendah,
aksesibilitas mudah, durasipemeriksaan singkat dan kurangnya radiasi pengion (Gbr. 1).
Keuntungan yang berbeda dari US selama pencitraan lainnya teknik sensitivitas tinggi
danspesifisitas dalam mendeteksi batu empedu, dan kemampuannya untuk memperoleh
'Murphytanda' menggunakan ultrasound transducer. Namun, US memiliki jumlah terbatas
dalamevaluasi yang mendasari komplikasi kolesistitis akut. Evaluasi komplikasi tersebut
mungkinmemerlukan pencitraan teknikcross-sectional, yaitu gambaran CT atau magnetic
resonance (MR), untuk lokalisasi yang akurat dan perencanaan bedah. CT dan MRI juga
dapatdigunakan untuk mengevaluasi atau mengecualikan patologi lain yang dapat hadir
dengannyeri kuadran kanan atas.

CT KolesistitisAkut Dan yang Komplikasi yang Terkait

Macam-macam CT dari kolesistitis akut tanpa komplikasi mencakup kombinasi dari

kandung empeduyang terlalu besar, tipisdinding, peningkatan mural, lemak pericholecystic
terdesakdancairan pericholecystic. Dengan ciri khas, ada rim enhancement dalam hepar yang
berdekatan. (6,7). Umumnya, Kalkulus dapat terlihat dampaknya pada leher kandung empedu
atau duktus kistik (Gbr.2). Hal ini juga diketahui bahwa CT memiliki sensitivitas yang relatif
rendah dalammendeteksi batu empedu karena komposisi variabel dari batu tersebut. Pada
batu empedu isodense bahkanlebih besar mungkin tidak terlihat pada CT.
US lebih sensitif dalam mendeteksi cholelithiasis dan berguna dalammengidentifikasi batu
empedu menyinggung dalam beberapa kasus. Kandung empedu dengan penebalan mural
adalah yang paling umum tetapi temuan paling spesifik dan dapat dilihat dalamberbagai
kondisi lain, seperti hepatitis, hipoproteinemia, gagal jantung dan pielonefritis akut.
Hasil kolesistitis gangren menurun pada episode kolesistitisakut dan terjadi sampai
39% dari pasien dengan kolesistitis kalkulus akut. Hal ini terkait dengan tingkat morbiditas
dan mortalitas lebih tinggi dari kolesistitis akut tanpakomplikasi. Pasien usia lanjut, dan
pasien dengan riwayat diabetes mellitus dan jumlah seldarah putih> 15.000 sel / mL berada
pada peningkatan risiko memiliki perubahan gangrenpada presentasi. Selain itu tambahan
beberapa jenis gambaran khas kolesistitis, peningkatkan dinding yang kurang baik
ditemukan pada CT, membran intraluminal, bergaris dan mengurangi peningkatan
gambaran dinding, cacat gambaran dinding fokal dan abses pericholecystic telah dijelaskan
dalam kasus kolesistitis gangren, dengan spesifisitas mendekati 90% (Gambar. 3 & 4).
Berdasarkan penelitian kami, hal ini penting untuk mengevaluasi bagian dinding
kandung empedu untuk mendeteksi adanya tonjolan fokal, yang biasanya sesuai patologis
untuk gambaran dinding abses (Gambar. 5). Jika tidak diobati, abses ini dapat meningkatkan
ukuran dan jumlah, sehingga menyebabkan kandung empedu menjadi berlubang. Adanya
defect dinding fokal yang berdekatan dengan cairan pericholecystic merupakan tanda yang
jelas dan menunjukkan perforasi di kandung empedu, yang dapat mengakibatkan abses
pericholecystic, abses intrahepatik (Gambar. 7) atau peritonitis, tergantung pada daerah
perforasi. Pesatnya peningkatan jumlah cairan pericholecystic, bukti dalam serial
pemeriksaan (CT atau US), merupakan petunjuk untuk mendiagnosis kandung empedu yang
perforasi (Gbr. 8). Kolesistitis emphysematous mengacu pada keberadaan udara di dinding
kandungempedu dan merupakan infeksi sekunder oleh organisme yang membentuk gas-
sepertiClostridium welchi.Pasien dengan diabetes mellitus berada pada risiko lebih besar
terkenakondisi ini dan awalnya dapat muncul dengan gejala yang relatif lebih ringan. Foto
polos seringmenunjukkan dinding kandung empedu yang digariskan oleh gas radiolusen
(Gambar. 9). CTadalah pengkonfirmasi, menunjukkan macam-macam kolesistitis bersama
dengan gas intramural.
Perkembangan kolesistitis berlubang lebih sering terlihat di kolesistitis
emphysematousdaripada di cholecystitis tanpa komplikasi.
Pada sindromMirizzidihasilkan dari batu empedu yang berdampakpada leher kandung
empedu atau duktus sistikus yang menyebabkan kompresiekstrinsik pada duktus hepatik.
Hasilnya yaitu obstruksi bilier dengan dilatasi duktus empedu intrahepatik.Fistula
Cholecystocholedochal dapat terbentuk karena peradangan berulang disekitarbatu empedu
berdampak pada duktus kistik. Pasien dengan kondisi ini sering muncul dengansakit perut,
demam dan sakit kuning, tanpa tanda patognomonik, karena itu membuatdiagnosis klinis
menjadi sulit. Diagnosis preoperatif sindrom Mirizzi sangat penting dalam perencanaan
operasi, mengingatkemungkinan kolesistektomi terbuka. CT dapat menunjukkan saluran
empedu intrahepatikmelebar dengan kalibrasi saluran empedu normal(Gambar. 10). MR
cholangiopancreatography(MRCP) memberikan informasi lebih lanjut tentang lokasi yang
tepat dan penyebabobstruksi.
Ileus batu empedu merupakan komplikasi yang jarang berhubungan dengan
episodesubklinis atau lebih ringan dari kolesistitis. Nyeri pada kuadran kanan atas, dijelaskan
oleh pasien mengenai tanda dan gejala kegawatan obstruksi usus. Obstruksi usus adalah
dampak suatu batu empedu ektopik, biasanya di ileum distal. Batuempedu ini biasanya lebih
besar dari 2,5 cm dan memasuki saluran pencernaan melaluifistulous antara kandung empedu
dan duodenum atau, kadang lebih dalam juga,antara kandung empedu dan perut. Batu
empedu yang lebih kecil dapat melewati loop usus dengan asymptomatictanpa menyebabkan
obstruksi. CT, yang dapat menunjukkan Trias Riglerini (obstruksi usus kecil, batu empedu
ektopik pada titik transisi, dan pneumobilia), ini bergunauntuk diagnosis yang akurat dari
ileus batu empedu.
Berdasarkan penelitian kami, tidak adanya pneumobilia dengan jenis equivocal dari
peradangan kandung empedu dapat menyesatkan bagi ahli radiologi. Dalam kasus
tersebut,penampilan khas batu empedu di dilatasi proksimal usus kecil ke titik transisi
memberikanpetunjuk untuk mendiagnosaileus batu empedu (Gambar. 11). Adanya obstruksi
batu empedu dapat mempercepatpencarian batu lagi dengan morfologi yang sama dalam
lumen kandung empedu serta dalam usus kecil yang melebar ke atas. Sindrom Bouveret
adalah suatu kondisi yang jarang dihasilkan dari impaksi dari batu empedusetelah
percabangan salurancerna, yang mengarah ke obstruksi lambung. CT diperlihatkan dari
fistula empedu-enterik di 12,5% pasien denganbatu empedu ileus.
Fistula Cholecystoenteric dapat berembangkan dalam kolesistitis akut tanpa obstruksi
usus kecil atau batu empedu ektopik. Dan juga dapatberkembang karena trauma, penyakit
ulkus peptikum, penyakit radang usus serta keganasanusus dan kandung empedu. Telah
ditetapkan bahwa kolesistitis berulang mengarah keperlekatan antara kandung empedu dan
usus, dengan pembentukan fistula berikutnya.
Diagnosis fistula cholecystoenteric penting bagi ahli bedah tapi sulit bagi ahliradiologi,
terutama dengan adanya kandung empedu berkontraksi. Kami merekomendasikanbahwa di
hadapan pneumobilia dijelaskan, hubungan kantong empedu sehubungan denganusus yang
berdekatan harus dievaluasi. Dalam menunjukkan fistula, rekonstruksi multiplanarlebih
bermanfaat daripada pencitraan aksial konvensional (Gbr. 12).
Kami telah merangkum berbagai komplikasi yang terkait dengan kolesistitisakut yang
ditemukanpada CT (Tabel I). Kami juga merekomendasikan ceklis yang dapat membantu
dalam mengidentifikasi komplikasi secara cepat dan akurat (Tabel II).

KESIMPULAN

Pasien dengan kolesistitis akut, serta mereka dengan komplikasi terkait, datang ke
unit gawat darurat dengan gejala nonspesifik, seperti nyeri di kuadran sebelah kanan.
Tingkat keparahan klinis mungkin tidak menggambarkan komplikasi yang mendasari.
Gambaran cross-sectional sangat penting dalam mengidentifikasi komplikasi yang terkait
dengan kolesistitis akut. Umumnya dengan spektrum fitur imaging yang relevan, seperti yang
disajikan di sini, sangat penting untuk kegawatan tim radiologi.

Tabel I. Ringkasan yang Ditemukan pada Computed Tomography (CT) dalam

Kolesistitis akut dan Komplikasiyang terkait
a. Diagnosis
b. temuanComputed tomography

Kolesistitiskalkulus akut : Batu empedu di leher kandung empedu atau duktus kistik,
menebal (= 0,3 cm) dan dinding mengalami peningkatan, desakan lemak pericholecystic
dengan atautanpa cairan pericholecystic, peningkatan reaktif yang berdekatan dengan hepar
 Kolesistitis gangren: dinding tidak meningkat, membran terkelupas, pergoresan mural,
peningkatan dinding dengan defek yang irreguler, dengan atau tanpa batu empedu, terdesak
lemakpericholecystic dan cairan (lebih dari yang terlihat pada kolesistitis tanpa komplikasi)

Kolesistitis emphysema: temuan serupa untuk kolesistitis akut, dengan adanya gas di
dinding kandung empedu (gas intraluminal dapat disebabkan pembentukan fistula atau
penyebab lain dari pneumobilia)

Kolesistitis berlubang: Mirip temuan kolesistitis akut, dengan fokal defek pada dinding
kandung empedu, berdekatan dengan cairan pericholecystic atau abseshati

Ileus Batu empedu: obstruksi usus kecil dengan batu empedu (s) pada titik transisi,
cholelithiasis (dengan berbagai tingkat perubahan inflamasi di sekitar kandung empedu),
kemungkinan adanya gas intraluminal di kandung empedu dan pneumobilia

Fistula Cholecystoenteric: Cholelithiasis (adanya perubahan inflamasi disekitar kandung

empedu), kandung empedu dengan gas luminal, loop dari ususterpisah dari dinding kandung
empedu

Sindrom Mirizzi: dilatasi duktus empedu intrahepatik dengan duktus empedu kaliber
normal, batu empedu besar pada leher kandung empedu atau duktus kistik dengan variasi
derajat inflamasi pada perubahan di sekitar kandung empedu

Tabel II. . Checklist untuk identifikasi komplikasi dari kolesistitis

Dinding Kandung empedu
Tebal: = 0,3 cm dianggap menebal
Peningkatan: perangkat tambahan yang buruk atau peningkatan irreguler
Kontinuitas: defek pada dinding Focal menunjukkan kolesistitis gangren; defek fokal yang
berdekatan dengan cairan pericholecystic menunjukkan kolesistitis berlubang
Dinding irreguler : irreguler adalah tanda cholecystitisakut
Gas: gas intramural adalah tanda emphysematous kolesistitis

Lumen Kandung empedu

Batu empedu: Biasanya di leher kandung empedu
Gas : Fistula Cholecystoenteric dengan atau tanpa ileus
Cairan densitas tinggi : cairan Hemoragic dari kolesistitis gangren atau kandung empedu
empiema
Mukosa terkelupas: dianggap sebagai tanda spesifik kolesistitis gangren

Ruang Pericholecystic
untaian Lemak: merupakan tanda terdapatnya inflamasi di kandung empedu
Cairan: jumlah Kecil biasanya dalam kolesistitis akut tanpa komplikasi;jumlah besar adalah
red flag untuk gangren atau kolesistitis perforasi
abses: abses Pericholecystic menunjukkan gangren atau perforasikolesistitis,

Hati , Rongga peritoneum dan usus

reaktif hiperemi yang berdekatan dengan hati : tanda peradangan kandung empedu
(hampir selalu terlihat)
abses hati: Kecil hingga besar, perforasi sekunder kandung empedu
 Kumpulan Peritoneal: kumpulan besar menunjukkan kolesistitis perforasi
Dilatasi usus kecil : menunjukkan adanya ileus batu empedu