FAKULTAS KEDOKTERAN

0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH 3 4 x x
SURAKARTA 3 x
UNIT PENYAKIT ANAK 9

Nama: An. MNM Ruang : Mina

ANAMNESIS
Umur: 10 bulan Kelas : II.5
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 bulan
Nama : An. MNM
Tempat & tanggal lahir : Karanganyar, 15 April 2016
Nama Ayah : Tn. B Umur : 26 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswata Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. R
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Umur : 26 tahun
Alamat : Kemiri, Kebak kramat, Karanganyar Pendidikan Ibu : SMK
Tanggal Masuk RS : 13 Februari 2017 (Jam 01.10 WIB)
Tanggal Periksa : 13 Februari 2017 (Jam 15.30 WIB)
Diagnosis Masuk :- Rhinofaringitis
akut
Dokter yang merawat : dr.Rusmawati,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Dhanista HSP,S. Ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH 0 3 2 x x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 13 Februari 2017(Alloanamnesis terhadap Ibu kandung pasien)

Keluhan Utama: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS :
Ibu mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit anaknya demam. Demam mendadak tinggi (39
derajat celcius). Hari itu pasien mendapat terapi syrup paracetamol diminum 3 kali sehari. Setelah
minum obat demam turun. Tetapi setelah 5 jam pemberian obat, demam muncul kembali. Keluhan yang
lain yaitu batuk, nafsu makan masih baik, masih mau minum, berak 1 kali sehari tidak cair, kencing
setiap 3 jam sekali jumlahnya normal.
2HSMRS :
Ibu mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit anaknya masih demam. Demam tetap tinggi (38,8
derajat celcius). Keluhan yang lain yaitu batuk, nafsu makan berkurang, masih mau minum, berak 1 kali
sehari tidak cair, kencing setiap 3 jam sekali jumlahnya normal. Hari itu pasien di periksakan ke dokter
mendapat terapi syrup paracetamol dan syrup lain yang diminum 3 kali sehari. Pasien tidak dijelaskan
akan diagnosis penyakitnya, hanya di beri penjelasan untuk observasi demamnya. Dokter menganjurkan
jika hari ke 4 masih demam dianjurkan untuk kontrol kembali. Dan apabila anak susah untuk makan,
minum serta tampak lemas dianjurkan untuk langsung dibawa ke IGD rumah sakit. Hari itu pasien
mendapat terapi syrup paracetamol diminum 3 kali sehari. Setelah minum obat demam turun. Tetapi
setelah 5 jam pemberian obat, demam muncul kembali.
HMRS :
Pada hari Senin jam 01.30 WIB pasien di bawa ke IGD PKU Muhammadiyah Surakarta dengan keadaan
tampak lemas dan lesu. Ibu pasien mengeluhkan demam masih tinggi. Keluhan lain batuk, pilek, anak
masih mau minum tetapi jumlahnya menurun, tidak mual, tidak muntah, kencing terakhir pasien 3 jam
sebelum ke IGD ( (kencing berwarna kuning jernih, jumlahnya sedikit menurun), belum berak . Di IGD
pasien mendapat terapi infus RL 12 tpm dan injeksi metamizole 100mg sebagai penurun panas. Pasien
juga dilakukan pemeriksaan darah dan dianjurkan untuk mondok.
Kesan :
Demam hari ke 3
Batuk
Pilek
Anak masih mau minum (jumlah menurun)
Badan lemas dan lesu

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat mondok di RS : diakui (bayi kekuningan pada usia 2 hari )
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat demam berdarah :disangkal
Riwayat demam typhoid :disangkal
Riwayat asma : disangkal
Kesan :Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan

Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat diabetus mellitus : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon keluarga

53 th 49 th 48 th 47 th

26 th 21 th 14 th 6 th
26 th 21 th

Pasien 10 bulan
Keterangan :
:Laki laki

: Perempuan

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P0A0 hamil saat usia 24tahun. Ibu mulai rutin memeriksakan dan kontrol kehamilan
kedokter dan bidan setiap sebulan sekali.Selama hamil tidak pernah muntah-muntah yang dapat
menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama
hamil. Tekanan darah ibu pada saat hamil normal yaitu 120/80. Saat mau melahirkan 120/80,
setelah melahirkan tekanan darah ibu 120/70.Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan
perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
Kesan : Riwayat kehamilan baik
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu PA10 melahirkan pasien secara spontan.Umur kehamilan 39 minggu dan lahir cukup bulan,
dengan berat 2820 gram dengan panjang badan 46 cm. Pada saat bayi lahir bayi langsung
menangis, dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
Kesan : Riwayat persalinan baik
c. Riwayat pasca lahir pasien
Bayi perempuan langsung menangis, mendapat ASI pada hari pertama karena ASI langsung
keluar, warna kulit kemerahan, tidak kuning dan sianosis, tidak demam, dan tidak kejang.Bayi
berak dan kencing kurang dari 24 jam.
Kesan : Riwayat pasca lahir baik

2. Riwayat makanan :
Umur 0 - 6 bulan: Asi + bubur bayi mangkok kecil 2-3 kali / hari (penambahan makanan
pendamping pada bulan ke 4)
Umur 6 -9 bulan : Asi + buah-buahan seperti pisang, jeruk manis dan pepaya + bubur bayi 1
mangkok kecildibagi 3 kali/hari.
Umur 9-12 bulan : Nasi timhalus + lauk + sayur takaran 1 mangkuk kecil 3 kali/ hari + buah +
susu formula 200 cc/hari
Kesan: Tidak mendapat ASI eksklusif, kualitas tidak baik dan kuantitas makanan baik sesuai
dengan usia.
 0 3 2 x x x
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

3. Perkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal-Sosial

Mengangkat kepala 90 Menggenggam Mengoceh spontan Mengenal ibu

(3 bulan) (3 bulan) (2 bulan) (3 bulan)
Miring(3 bulan) Meraih benda dalam Bersuara tanpa arti Membalas senyum
jangkauan(3 bulan) (mamama)(8 bulan) (3 bulan)
Tengkurap (4 bulan) Memungut benda Mengeluarkan suara
dengan cara meraup (8 gembira (3 bulan)
bulan)
Duduk sendiri (8 bulan) Memasukan benda ke Bertepuk tangan (8
mulut (8 bulan) bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

4. Vaksinasi
Jenis Ulangan
Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6bulan Puskesmas -
BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Puskesmas -
DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Puskesmas -
Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Puskesmas -
Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Puskesmas -
Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia menurut Kemenkes.Orangtua pasien rajin mengikuti
imunisasi sesuai jadwal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi
Ayah adalah seorang wiraswasta,penghasilan rata-rata sekitar 2.000.000 rupiah per
bulan.Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Dirumah terdapat 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar
mandi beserta toiletnya. Kamar tidur tidak menggunakan kelambu. Rumah memiliki atap yang
terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Jarak antara rumah dengan
septi tank kurang lebih 20 meter.Ventilasi dan cahaya masuk ke rumah cukup. Seratus meter di
depan rumah terdapat selokan yang tidak ditutup. Sehingga terdapat genangan air jika terjadi
hujan. Disekitar rumah pasien tidak terdapat anak yang saat ini menderita keluhan yang sama.
c. Personal hygine
Kamar mandi dikuras seminggu sekali atau jika sudah kotor. Air yang digunakan untuk sehari-
hari menggunakan sanyo. Mencuci pakaian setiap hari, rumah setiap hari disapu dan seminggu 2
kali dipel. Sampah di buang di tempat sampah dibelakang rumah. Jika sudah penuh sampah
dibakar dibelakang rumah. Alat makan dan minum selalu dicuci setelah makan. Setelah berak dan
kencing keluarga mencuci tangan menggunakan sabun.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi baik, lingkugan tidak baik dan kebiasaan pasien baik. Tidak ada
faktor risiko yang dapat ditularkan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

KESAN UMUM

Keadaan umum: tampak lemas

Kesadaran : compos mentis
Suhu badan : 38,6oC
Nadi :110x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Kesan: Keadaan umum lemah,suhu meningkat
Status Gizi
- BB : 8,0kg
- PB : 73,0cm
- LK : 45,0 cm
BB // U : berada di antara median dan -2 SD(normoweight)
PB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)
BB // PB : berada diantara median dan -2 (gizi baik)
Kesimpulan : Status gizi baik
BB//U

PB//U
BB/PB

LK/U
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (- ), ikterik (-), sianosis (-)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-)
Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas

PEMERIKSAAN FISIK
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan
vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), bentuk dada normal, tidak ada sikatrik
Jantung :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : Spatium Inter Costalis II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : Spatium Inter Costalis IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : Spatium Inter Costalis II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : Spatium Inter Costalis V linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II, interval reguler, bising jantung(-)
Kesan: Pemeriksaan jantung dalam batas normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH 0 3 2 x x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Paru:
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+)normal, Ronkhi Auskultasi SDV (+/+)normal, Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-) (-/-), wheezing (-/-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+)normal, Ronkhi Auskultasi SDV (+/+) tidak normal,
(-/-), wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Kesan : Paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : Distended (+), sikatrik (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+)normal
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : Massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit tidak bisa dievaluasi
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: Anus kemerahan/hiperemis (-)
Kesan: Pemeriksaan abdomen didapatkan distended (+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat (+/+),capillary refill time < 2 detik.

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+) nomal, triceps (+) Patella (+) normal, achilles (+)
fisiologis normal normal
Reflek Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-)
patologis Oppenheim (-), Gordon(-)
Sensibilitas Normal

Kesan: Ekstremitas terdapat petekie, purpuradanstatus neurologis dalam batas normal.

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar cekung (-), mata
cowong (-/-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),reflek cahaya (+/+), pupil ishokor (+ /+),
matacowong (-/-)
Hidung : Sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (- /-)
Telinga : Sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Mulut : Sianosis (-),mulut dan bibir kering (+), tonsil (T1/T1), tonsil hiperemis (+/+), faring
hiperemis (+/+)
Genital : tampak lubang Orifisium Urethra Eksternum, preputium tidak lengket dengan glan penis
Kesan :Pemeriksaan didapatkan hasil tonsil dan faring hiperemis
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin 13 Februari 2017

Nilai Normal
Leukosit 9.61 6.0017.50x103/ Ul
Eritrosit 4.08 3.605.20 jt/ uL
Hemoglobin 10.6 10.5 12.9 g/dL
Hematokrit 31.4 35 43 %
Trombosit 242 217 497x103/uL
Netrofil 53.1 5070%
Limfosit 28.4 25 40 %
Monosit 17.4 28 %
Eosinofil 0,8 2-4 %
Basofil 0,3 0-1 %
MCV 77.0 74.0106.0fl
MCH 26.0 21.033.0pg
MCHC 33.8 28.032.0g/dl
MPV 9.4 9.0 13.0 fl
Kesan : Hematokrit turun, eosinopenia
 FAKULTAS KEDOKTERAN
0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN DATA DASAR

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab

Demam hari ke 3 Keadaan umum : Lemah, Pemeriksaan laboratorium
Batuk Kesadaran : Compos mentis Darah Rutin menunjukkan,
Pilek Pemeriksaan fisik : Nadi :110x/m hematokrit turun dan
Anak masih mau reguler, Suhu : 38,60C, pernapasan : eosinopenia
minum (jumlah 24x/menit
menurun) Abdomen: tampak, distended, turgor
Badan lemas dan tidak bisa dievaluasi
lesu Ekstremitas: Akral atas dan bawah
hangat, terdapat
Pemeriksaan: sekret hidung (+/+),
tonsil hiperemis (+/+), faring
hiperemis (+/+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
0 3 3 x x x
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Issac Skore
Suhu badan > 38 derajat celcius ( skore 1)
Batuk (Skore 0)
Tidak ada pembesarankelenjar limfe cervical (skore 0)
Tonsil tidak tampak bengkakeksudat (skore 0)
Umur 8 bulan (Skore 0)
Total skore (1), jadi etiologi infeksinya yaitu virus, tidak perlu kultur dan antibiotik

Diagnosis Kerja :
1. Rhinofaringitis akut
DD :
- Dengue fever
- Dengue Hemoragic Fever
- Campak
- Eksantema subhitum
- Infeksi Saluran Kemih
- Demam thypoid
 FAKULTAS KEDOKTERAN 0 3 2 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
0 3 2 x x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan

- Rencana Tindakan
- Evaluasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan).
- Rencana penegakan diagnosis
Pemeriksaan urinalisa, trombosit dan hematokrit ulang 24 jam
- Rencana Terapi
Terapi cairan yaitu pemberian cairan makanan ( sayur berkuah, tajin, jus buah, susu formula atau
air matang) per 3 jam sekali sebanyak 100 cc (gelas belimbing sedang)
- Antipiretik :
Parasetamol anak 10-15 mg/BB (sediaan drop syrup 0,1 cc = 10 mg)
8 kg x 10 mg =80 mg
dosis pemberian pasien syr drop 0,8 cc /4jam KP suhu >38C
- Rencana Edukasi
- Meyakinkan bahwa rhinofaringitis akut umumnya mempunyai prognosis baik
- Edukasi orang tua tentang pemberian terapi cairan sesuai dengan tatalaksana diatas
- Saat di rumah sakit, orangtua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila
tetesan infuse macet atau habis, tetesan cepat, dan demam
- Memberitahukan orangtua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda syok berupa penurunan
kesadaran,anak tampak lemas dan sulit dibangunkan, nadi lembut/ tidak teraba, ekstremitas dingin,
kulit dingin/ lembab, kebiruan pada bibir maupun ujung ujung jari/ sianosis.
Rencana pengelolaan Gizi

- RecommendedDietaryAllowance(RDA)untuk anak

Kebutuhan energi harian yang harus dipenuhi,

Kalori : 8 kg x 98 kkal/kg = 784 kkal
Protein : 8 kg x 1.5 g/kg = 12 g
Cairan : 8 kg x 125 ml/kg = 1000 ml
Untuk mencukupi kebutuhan kalori dapat dipenuhi dengan pola makan diantaranya nasi tim
halus porsi mangkok kecil 3 kali sehari + sayur + lauk + buah-buahan + susu formula 50 cc 5 kali/
sehari
- Rencana Edukasi
- Mengawasi higene pada anak karena sedang tahap fase oral
- Orangtua diminta ikut mengawasi dan memantau pola makan pasien agar tetap tercapai status gizi
baik.
 Surakarta, Februari 2017

Dhanista Hastinata Sukarna Putra, S.Ked

(J51065049)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

( ) ( )
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP
14/02/17
S: Pasien mengeluhkan sudah demam turun, masih batuk dan pilek, nafsu makan meningkat, berak padat 1
kali, kencing per 3 jam sekali tampak warna putih kekuningan, muncul bercak kemerahan pada kulit sejak
tadi malam dan mulai memudar
O: KU : Baik, Compos Mentis
N : 120 x/m, RR: 24x/m, T : 36,8C
Leher : tampak lesi makulopapular eritem
Abdomen :Tonsil hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-), tampak lesi makulopapular eritem
Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat, terdapat lesi makulopapular eritem pada ekstremitas atas
dan Bawah

Kesan: Pemeriksaan fisik kulit tampak eksantema disease

A : Eksantema subhitum
P:
- Paracetamol syrup drop 0,8 cc /4jam KP suhu >38C
- Edukasi pemberian cairan minuman
- Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai penularan virus pada penyakit ini sudah lewat
yaitu 2 hari sebelum erupsi dan 5 hari setelah muncul lesi makulopapular