Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
KECAMATAN KANGAE
JLN. NAIROA
E-mail : Puskesmas11waipare@gmail.com

SURAT RUJUKAN ANTAR POLI


Nomor :

Kepada
Yth Ts :

Nama : Umur :
No Kartu : Jenis Kelamin : (L/P)
Diagnosa : Alamat :
( Keluhan ) :

Telah diberikan :
Waipare,
Salam Sejawat

Register Masing masing poli harus ada


= =
NIP :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
KECAMATAN KANGAE
JLN. NAIROA
E-mail : Puskesmas11waipare@gmail.com

SURAT RUJUKAN ANTAR POLI


Nomor :

Kepada
Yth Ts :

Nama : Umur :
No Kartu : Jenis Kelamin : (L/P)
Diagnosa : Alamat :
( Keluhan ) :

Telah diberikan :
Waipare,
Salam Sejawat
Register Masing masing poli harus ada

= =
NIP:
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
KECAMATAN KANGAE
JLN. NAIROA
E-mail : Puskesmas11waipare@gmail.com

SURAT KONTROL
Nomor :

Kepada
Yth Ts :

Nama : Umur :
No Kartu : Jenis Kelamin : (L/P)
Diagnosa : Alamat :
Telah diberikan :

Perlu / Tidak melakukan konsul


Tanggal :
Unit :

Waipare,
Salam Sejawat

= =
Register Masing masing poli harus ada NIP:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
KECAMATAN KANGAE
JLN. NAIROA
E-mail : Puskesmas11waipare@gmail.com

SURAT KONTROL
Nomor :

Kepada
Yth Ts :

Nama : Umur :
No Kartu : Jenis Kelamin : (L/P)
Diagnosa : Alamat :
Telah diberikan :

Perlu / Tidak melakukan konsul


Tanggal :
Unit :
Waipare,
Salam Sejawat

= =
Register Masing masing poli harus ada NIP:

Anda mungkin juga menyukai