LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Jariah
Usia : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kota cane, tanah merah
Nama Suami : Tn. Rajidun
Pekerjaan : PNS
MRS : 22/01/14
No. RM : 20-02-15

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perut bagian bawah terasa ada benjolan

Telaah :
Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RS Haji Medan dengan diagnosa
mioma uteri. Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian bawah yang tidak
nyeri sejak 2 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan keluar darah pervaginam yang
banyak saat menstruasi sejak 1 bulan terakhir dan nyeri selama menstruasi. Darah yang
keluar bergumpal dan haid yang dialami lama, lebih dari 10 hari. Pasien juga mengaku
haidnya tidak teratur. Keputihan (-) , BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), dan asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Perkawinan: suami ke I, menikah 1x selama 25 tahun

1
 Riwayat Obstetri :
Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 12 tahun. Pasien
memiliki siklus haid yang tidak teratur. Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai
berikut :
1. Aterm; lahir dirumah bersalin; spontan; perempuan; dibantu bidan; BBL = ?
2. Aterm; lahir dirumah bersalin; spontan; laki laki; dibantu bidan; BBL = 3800 g

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 84 x/menit
- Frekuensi napas : 24 x/menit
- Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- - + +

IV. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
Palpasi : Teraba massa padat, immobile, kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-),
ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa, pole atas 1 jari dibawah pusat, pole
bawah setentang simphisis.
Pemeriksaan Inspekulo :
Porsio ukuran normal,
Tampak licin,
Erosi (-),
Livide (-),
2
 Fluor albus (-),
Perdarahan aktif (-),
Adneksa kiri tidak teraba massa, adneksa kanan tidak teraba massa, parametrium
kanan lemas, parametrium kiri lemas, tidak teraba massa
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Dinding vagina normal, massa (-)
Porsio licin
Nyeri goyang (-)
Uterus lebih besar dari biasa
Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar
Adneksa kiri tidak teraba massa, adneksa kanan tidak teraba massa, parametrium
kanan lemas, parametrium kiri lemas, tidak teraba massa

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 15,0 g%
Ht : 42,7%
PLT : 21710^3/mm^3
MCV : 90,1 fL
MCH : 31,6 pg
MCHC : 35,1%
LED : 42 mm/jam
GDS : 97 mg/dL

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran membesar
Adneksa kiri dan kanan normal

Kesan Mioma uteri

EKG:
Normal

Foto Thorax:
Cor/Pulmo dalam batas normal

3
 VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI
Mioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien
Cek DL, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula darah
USG Mioma uteri rawat ruang untuk persiapan operasi laparatomi
(histerektomi)
KIE pasien dan keluarganya

VIII. LAPORAN OPERASI

Operator: Dr. Muslich P, SpOG
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus yang terpasang baik.
Dilakukan spinal anestesi
Incisi dilakukan mulai kutis, sub kutis, fascia, peritoneum, sampai uterus beserta
myoma terlihat.
Kemudian diputuskan untuk dilakukan TAH.
Evaluasi uterus
Kemudian dilakukan BSO
Evaluasi perdarahan,kesan tidak aktif.
Peritoneum dijahit, otot dijahit secara simple suture, kemudian fascia dijahit secara
kontinous, sub kutis dijahit secara simple, kutis dijahit secara sub kutikuler.
Kemudian ditutupdengan verban.
KU ibu post TAH + BSO stabil

IX. POST OPERASI

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + BSO

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm
Perdarahan 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif
IVFD RL 20 gtt/i
4
 Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam
Injeksi As. Traneksamat/12 jam
Injeksi Metronidazol/12 jam
Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Follow up pasien

WAKTU SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING

Keadaan umum : Post TAH + BSO Observasi tanda-
02/05/13 Nyeri Post
baik H1 tanda vital
Operasi
Kesadaran : Inj Cefotaxime 1
Compos Mentis g/12 jam
TD : 130/70 mmHg Inj Metro/ 12 jam
HR : 120 x/i Inj Ketorolac/ 12
RR : 16 x/i jam
0
T : 36,7 C Inj As.
Tranexamat/12
jam
Keadaan umum: Post TAH + BSO observasi tanda-
03/05/13 Nyeri post
baik H2 tanda vital
operasi,
Kesadaran : Inj Cefotaxime 1
demam (+),
compos mentis g/12 jam
Menggigil (-),
TD : 110/60mmHg Inj Metro/ 12 jam
Pusing (+) HR : 120 x/I Inj Ketorolac/ 12
0
T : 38,2 C jam
RR : 25 x/i Inj As.
Tranexamat/12
jam

5
 PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 48 tahun
dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan laboratorium.
Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta munculnya
benjolan pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien
dengan menometroragi disertai benjolan pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma
uteri dan endometriosis
Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural,
submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang
ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala
dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala
tersebut didapatkan pada Ny.Jariah. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat
disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia
endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium
diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya
sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di
antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya
dengan baik. Rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan
berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang
tidak terlalu besar.
Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien
dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah
berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri.
Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar, padat,
mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri, perlunakan tergantung pada derajat
degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan
patologik pada adneksa
Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu,
mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum
servikalis. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio
dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis
6
atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding
vagina.
Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus
antefleksi yang membesar, dengan kesan mioma uteri.
Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya
keluhan, umur dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat
pada hasilpasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam yang abnormal.
Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien
dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14
minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal
histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur
histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.STAH dilakukan untuk menghindari
risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter,
kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks,
dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan
serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah
dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi
seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber
timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada
pasien yang menjalani STAH.