PANDUAN

PENILAIAN PASIEN JATUH

I. Pengertian

Pengertian penilaian pasien jatuh adalah suatu proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang pasien di rumah sakit yang dilakukan
dengan menggunakan checklist penilaian risiko jatuh.

II. Tujuan

1. Mendeskripsikan prosedur untuk menurunkan risiko cedera karena jatuh

pada pasien selama perawatan di rumah sakit.

2. Mengurangi kejadian/kesalahan yang mengakibatkan cedera karena pasien

jatuh selama perawatan di rumah sakit.

III. Ruang Lingkup

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Unit
Gawat Darurat dan pasien Perawatan Risiko Tinggi (Peristi).

Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat

dan bidan) yang bekerja di rumah sakit.

IV. Prinsip

1. Semua pasien rawat inap, Unit Gawat Darurat (UGD) dan Peristi yang akan
menjalani perawatan harus dilakukan penilaian risiko jatuh pada saat masuk
rumah sakit dan selama masa perawatan.

2. Kapanpun dimungkinkan pasien rawat inap, Unit Gawat Darurat(UGD) dan

Peristi harus menggunakan gelang warna kuning selama masa perawatan.

3. Tujuan utama dari penilaian risiko jatuh ini adalah untuk menurunkan risiko
cedera karena jatuh pada pasien selama masa perawatan.

4. Gelang warna kuning ini digunakan selama pasien teridentifikasi mempunyai

risiko jatuh.
V. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur penilaian pasien jatuh

b. Memastikan kondisi dan situasi pasen berada pada tempat yang tepat sesuai
dengan warna gelang yang digunakan oleh pasien.

c. Melaporkan kejadian pasien yang berada di tempat yang tidak tepat dengan
warna gelang yang digunakan oleh pasien.

2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)

1. Bertanggung jawab memakaikan gelang warna kuning pada pasien yang

sudah teridentifikasi mempunyai risiko jatuh.

2. Memastikan bahwa gelang warna kuning terpasang dengan baik dan tidak
mudah terlepas.

3. Kepala Ruangan

1. Memastikan seluruh staf di ruangannya memahami prosedur penilaian

pasien jatuh dan menerapkannya.

2. Menyelidiki semua insiden pasien cedera karena jatuh dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.

4. Tatalaksana Penilaian Pasien Jatuh

1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Risiko Jatuh

a. Semua pasien yang akan menjalani perawatan di rumah sakit harus

diidentifikasi dengan benar melalui penilaian risiko jatuh.

b. Pakaikan gelang identifikasi risiko jatuh di pergelangan tangan pasien yang

dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien.

c. Pada pasien dengan fistula arterio-vana (pasien hemodialisis), gelang

identifikasi risiko jatuh tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat
fiastula.
d. Jika gelang risiko jatuh tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan,
pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang pasien dapat dipakaikan di baju pasien di area yang
jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang risiko jatuh
harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus menyertai pasien
selama di rumah sakit.

e. Pada kondisi pasien tidak memakai baju, gelang risiko jatuh harus
menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat
transparan/tembus pandang. Hal ini haarus dicatat di rekam medis pasien.

f. Gelang risiko jatuh hanya boleh dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko
jatuh.

g. Gelang identifikasi risiko jatuh sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang

dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :

i. Nama pasien

ii. Umur pasien

iii.Nomor rekam medis pasien

iv.Tingkat risiko jatuh

h.Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.

i. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang gelang identifikasi risiko jatuh.
Ganti gelang identifikasirisiko jatuh jika terdapat kesalahan penulisan data.

j. Jika gelang identifikasi risiko jatuh terlepas, segera berikan gelang

identifikasi risiko jatuh yang baru.

k. Gelang identifikasi risiko jatuh harus dipakai oleh semua pasien yang
teridentifikasi mempunyai risiko jatuh selama pasien tersebut masih
mempunyai risiko jatuh.

l. Jelaskan prosedur penilaian pasien jatuh dan tujuannya pada pasien.

m. Periksa ulang detail data pada gelang identifikasi risiko jatuh sebelum
dipakaikan ke pasien.
 n. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi risiko jatuh:

1. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :

i. menolak menggunakan gelang risiko jatuh

ii. gelang risiko jatuh menyebabkan kulit iritasi

iii.gelang risiko jatuh terlalu besar

iv.pasien melepas gelang risiko jatuh

2.Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
risiko jatuh tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

3. Jika pasien menolak menggunakan gelang risiko jatuh, petugas harus

lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi bahwa
pasien mempunyai risiko cedera akibat jatuh.

o. Semua pasienbaru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian diulang jika

diindikasikan oleh perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya.

p. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh

pasien guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.

VI. Melepas Gelang Identifikasi Risiko Jatuh

1. Gelang identifikasi risiko jatuh (gelang kuning) hanya dilepas pada saat pasien
sudah tidak berrisiko jatuh.

2. Yang bertugas melepas gelang identifikasi risiko jatuh adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.

3. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi

potongan kecil-kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.

4. Terdapat kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi risiko jatuh

(saat masih berrisiko jatuh), misalnya lokasi pemasangan gelang risiko jatuh
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang risiko jatuh dipasang kembali.
VII. Pelaporan Insiden / Kejadian Cedera Karena Jatuh

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kejadian cedera karena jatuh harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat tersebut,
kemudian melengkapi laporan insidens.

2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Ruangan atau Kepala Instalasi

mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada
keluarga pasien mengenai kejadian cedera akibat jatuh yang terjadi pada
pasien.

3. Jika terjadi insiden cedera karena jatuh pada pasien, lakukan hal berikut ini :

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.

c. Jika kejadian cedera karena jatuh telah terjadi pada pasien, para klinisi
harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil
untuk mencegah akibat lanjut yang mungkin terjadi pada pasien tersebut.

VIII. Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan Sub Komite
Keselamatan Pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi :

a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang risiko jatuh

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang risiko jatuh

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang risiko jatuh walaupun

masih berrisiko jatuh

d. Efikasi dan cara identifikasi risiko jatuh lainnya

e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan penilaian risiko

jatuh

3. Setiap pelaporan yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau

dan ditindaklanjuti pada saat dilakukan revisi kebijakan.
 CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK
SKALA HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA SKOR SKO

Usia < 3 tahun 4

3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun
1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya 2
1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit
1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Pembedahan/
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anestesi sedasi/ anestesi
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis,
medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3
diuretik, narkose
Tanggal: Skor 7-11: Risiko Rendah untuk jatuh 2
Penggunaan salah satu obat di atas
Nama: Penggunaan medikasi lainnya / tidak
Skor ada
12 : medikasi
Risiko Tinggi untuk jatuh 1

No Rekam Medik: Skor minimal : 7

Umur: Skor maksimal : 23

DPJP/PPDS:
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

STANDAR RISIKO RENDAH (SKOR 7 11)

1.Orientasi ruangan

2.Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya

3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai
luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh
lain terjepit

4.Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan

5.Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan

6.Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau

7.Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko

8.Penerangan lampu harus cukup

9.Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia

10.Dokumen pencegahan pasien jatuh harus berada pada tempatnya

STANDAR RISIKO TINGGI (SKOR 12)

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwana kuning

2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh

3. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien
jatuh

4. Cek pasien minimal tiap satu jam

5. Temani pasien pada saat mobilisasi

6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien

7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian ditempatkan di dekat

nurse station
 8. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai

9. Evaluasi therapy yang sesuai, pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke
luar ruangan

10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang
isolasi

12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah, kecuali pada pasien yang
ditunggu oleh keluarga

13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3 Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331
BANDA ACEH 23136

1. CARA MELAKUKAN SKORING

a. Riwayat jatuh:
Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini,atau ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.
Skor 0 apabila tidak pernah jatuh
Catatan bila pasien jatuh untuk pertama kali,skor langsung 25
b. Diagnosis sekunder
Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.
Skor 0 jika tidak
c. Bantuan berjalan
Skor 0 jika pasien dapat berjalan tanpa bantuan alat bantu/dibantu,menggunakan kursi roda,tirah
baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali
Skor 15 jika pasien menggunakan kruk,tongkat,atau walker
Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan.
d. Menggunakan infus:
Skor 20 jika pasien diinfus
Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan/transfer
Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,lengan terayun bebas
disamping tubuh,dan melangkah tanpa ragu-ragu
Skor 10 jika gaya berjalan lemah,membungkuk tapi dengan mengangkat kepala saat
berjalan,tanpa kehilangan keseimbangan.Langkah pendek-pendek ,dan mungkin diseret.
Skor 30 jika gaya berjalan terganggu,pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi,berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
kebawah.Karena keseimbangan pasien buruk,beliau menggenggam furnitur,orang,atau alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
f. Status mental
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal.Tanyakan pada pasien Apakah
bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?Jika jawaban pasien menilai
dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi,pasien dinilai normal.

2. TINGKAT RESIKO DITENTUKAN SEBAGAI BERIKUT

Tingkat Skor Tindakan

 Resiko

MFS
Tidak berisiko 0 - 20 Perawatan yang baik
Resiko rendah 25 -50 Lakukan intervensi jatuh standar
Resiko tinggi 51 Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

Intervensi Jatuh Standar

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi

2. Keselamatanlingkungan ,hindari ruangan yang kacau balau dekatkan bel dan telepon,biarkan pintu
terbuka,gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala(minimalnya tiap 2 jam),tawarkan kebelakang (kamar kecil)
secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau tranfer
5. Gunakan alat bantu jalan(walker,Hand rail)
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

Intervensi Jatuh Resiko Tinggi

1. Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning

2. Intervensi jatuh standar
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail seperti analisa cara berjalan
sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapp fisik atau alat bantu jalan
jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Hand rail mudah dijangkau dan kokoh.
6. Siapkandi jalan keluar dari tempat tidur,alat bantu jalan,komod
7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin serta anjuran menggunakan tempat duduk di
kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar,samping tempat tidur atau toilet.

PEMERINTAH ACEH
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3 Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331
BANDA ACEH 23136

PENILAIN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No Tingkat Resiko Skor Nilai

Skor
1 Gangguan gaya berjalan

(diseret,menghentak, 4

berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisi

tegak 3
Tanggal:

Nama:
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/Inkontinen 3
No Rekam Medik

Umur:
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
Petugas yang
7 Obat obat beresiko tinggi
mengisi
(diuretik,narkotik,sedatif,

Anti psikotik,laksatif

Vasodilator,antiaritmia 2

Antihipertensi obat

Hipoglikemik,antidepresan,

Neuroleptik,NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 2

12 bulan sebelumnya
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pandangan dan

Atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

1. Cara melakukan skoring jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien.
2. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut:

Tingkat Skor Tindakan

Resiko
Resiko 1-3 1. Nilai kembali resiko jatuh setiap 12 jam
2. Berikan pasien/keluarga Brosur Edukasi Jatuh
Rendah 3. Intervensi jatuh standar(seperti pada dewasa muda)
Resiko 4 1. Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning.
2. Komunikasikan resiko jatuh pasien pada pasien pada anggota
Tinggi tim interdisiplin
3. Komunikasikan resiko jatuh pasien pada pasien/keluarga
berikan Brosur Edukasi Jatuh.
4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien,gunakan
pengasuh.
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2
jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil)secara teratur.
7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan
,komod,
9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin,serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat
pasien mandi
10. Keselamatan lingkungan,hindari ruangan yang kacau
balau,dekatkan bel dan telepon,biarkan pintuterbuka,gunakan
lampumalamhariserta pagar tempat tidur.
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar,samping tempat tidur
atau toilet.
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
13. Konsul ke:
Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi
obat,
Rrehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas
harian/ADL yang baru.
14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien
keluyuran.
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan.
16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga jaga.
17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
18. Intervensi keselamatan lainnya.