LAPORAN KASUS

Gastropati

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun Oleh :

Atika Febriani Permatasari (2012730014)

Dokter Pembimbing :

Dr. H. A. Wahid Usman, SpPD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan kasih sayang dan
karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis laporan kasus dengan judul Gastropati,

sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta di Rumah Sakit
Umum Daerah Sayang Cianjur. Selain itu, besar harapan dari penulis bilamana laporan kasus ini
dapat membantu proses pembelajaran dari pembaca sekalian.

Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan
kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima
kasih kepada :

Dr. H. A. Wahid Usman, SpPD selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik di Rumah Sakit
Umum Daerah Sayang Cianjur.

Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Umum Daerah Sayang Cianjur.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini tidak luput dari kekurangan karena
kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapakan
kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai laporan kasus yang sempurna.

Akhir kata, semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi para pembaca.

Cianjur, Juli 2017

Penulis
 STATUS MEDIS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-Laki

Usia : 42 tahun

Alamat : Jl. Kompi Jenggot

Pekerjaan : Karyawan Swasta

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Mual muntah 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien mengeluh BAB cair sebanyak 4x, BAB cair tidak disertai
lendir ataupun darah, BAB cair disertai ampas, pasien mengeluh nyeri perut.

2 minggu SMRS pasien mengeluhkan BAB cair semakin sering dan disertai
muntah- muntah tiap 5 menit sekali, muntah berisi apa yang pasien makan, tidak disertai
muntah darah ataupun muntah berisis cairan kunging atau hijau.

3 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair tidak terjadi namun pasien terus
mengalami muntah-muntah, disertai lemas.

1 hari SMRS keluhan keluhan muntah pasien tidak membaik sekarang pasien
merasakan lemas, nyeri perut, dan sulit BAB
 keesokan harinya keluhan pasien tidak membaik sehingga pasien memutuskan
untuk datang ke IGD RSUD Cianjur.SMRS pasien mengatakan BAK pasien masih
normal.

Riwayat penyakit dahulu

Gastritis 1 tahun
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga

Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Hipertensi dan DM pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah mengobati keluhan yang dialami pasien

Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, debu, obat dan cuaca disangkal.

Riwayat Psikososial

Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun, pasien makan hanya porsi/hari. Setiap hari
pasien bekerja sebagai supir pengantar barang. Pasien tidak mengonsumsi kopi, merokok (-
), alkohol (-). Pasien mengkonsumsi makan makanan catering di tempat pasien bekerja.
TANDA TANDA VITAL :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Keasadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 0 C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochepal
Rambut : Tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Hidung : Deviasi septum (-/-), massa (-/-), tidak ada sekret keluar
Mulut : Lidah kotor (-), stomatitis (-/-) gusi bengkak (-)
Telinga : Nyeri saat ditekan (-), serumen (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-)
Thoraks :
Pulmo : I : Bentuk thoraks simetris, dan tidak terdapat otot bantu napas tambahan
P : Nyeri tekan (-), vocal fremitus sama kedua lapang paru.
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler (+/+), rhonki halus (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
P : Batas atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV
linea sternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra.
 A : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : I : Tampak datar

P : Hepar dan lien tidak teraba, NTE (+), asites (-). Turgor kulit normal
P : Timpani pada seluruh lapang perut
A : Bising usus (+).
Ekstremitas : Atas : Akral hangat, CRT <2, edema (-/-)
Bawah : Akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal tanggal 13 Juni 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Haemoglobin 11.3 13.5 g/dL
17.5
Hematokrit 38.3 42 52 %
Eritrosit 4.24 4.2 5.4 103/L
Leukosit 8,5 4.8 103/L
10.8
Trombosit 212 150 103/L
450
MCV 90.4 80 94 fL
MCH 26,7 27 31 Pg
MCHC 29,5 33 37 %
RDW-SD 43.8 10 15 fL
PDW 16 2.2 3.2 fL
MPV 8.1 8 12 fL
Differential
LYM % 7.9 26 36 %
MONOSIT % 6.0 3.4 - 9.0 %
NEU % 85.3 40 70 %
EOS % 0.2 13 %
BAS % 0.6 <1 %
Absolut
LYM % 0.67 1.00 103/L
1.43
MONOSIT % 0.52 0 12 103/L
NEU % 7.28 1.8 7.6 103/L
EOS % 0.01 13 %
BAS % 0.06 <1 %
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum 84.2 10 - 50 mg%
Kreatinin 5.8 0.5 1.1 mg%

Cholesterol total 201

Trigliserida 223

DAFTAR MASALAH
Gastropati
CKD
Hiperlipidemia
TATALAKSANA
RL 500 cc/ 24 jam
Cefotaxime 1 gr 2x1
Omeprazol 40mg 1x1
Ondansentron 8mg 2x1
Tilidon 3x1
Furosemid 200 mg 1x1
Paracetamol 500 mg 3 x1

FOLLOW UP
Tanggal S O A/P
14-06-2017 Nyeri ulu hati TD : 110/80 mmHg A : Gastropati
(+) N : 86 kali/menit CKD
Mual muntah RR : 22 kali/menit Hiperlipidemia
(+) setiap 5 S : 36,6C P:
menit Mata: CA(-/), SI (-/-) RL 500 cc/ 24 jam
Nafsumakan Thorax : simetris, wh -/-, rh Cefotaxime 1 gr 2x1
memburuk -/- Omeprazol 40mg 1x1
Abd: BU (+), supel Ondansentron 8mg
Ekstremitas : akral hangat, 2x1
CRT < 2 detik, edema -/- Tilidon 3x1
Leukosit: 10.800 Furosemid 200 mg
Ureum : 79 1x1
Creatinin : 2,8 Paracetamol 500 mg 3 x1
As. Urat : 13,9
Cholesterol : 261
Trigliserida 223
15-06-2017 Mual muntah TD : 110/70 mmHg A : Gastropati
berkurang dari N : 88 kali/menit CKD
sebelumnya RR : 24 kali/menit Hiperlipidemia
Muntah S : 36,7C P:
berwarna hitam Mata: CA(-/), SI (-/-) RL 500 20 tpm
Nyeri ulu hati Thorax : simetris, wh -/-, rh Cefotaxime 1 gr 2x1
Belum BAB -/- Omeprazol 40mg 1x1
Abd: BU (+), supel Ondansentron 8mg
Ekstremitas : akral hangat, 2x1
CRT < 2 detik, edema -/- Tilidon 3x1
Leukosit : 10.800 Furosemid 200 mg
Ur: 79 1x1
Cr: 2,8 Paracetamol 500 mg 3 x1
Col 281
Valesco 1x1
Tg: 223

16-06-2017 Pasien masih TD : 120/90 mmHg A : Gastropati

mual muntah N : 84 kali/menit CKD
Belum BAB RR : 22 kali/menit
Nyeri ulu hati S : 36,7C P:
Mata: CA(-/), SI (-/-) RL 500 cc 20 tpm
Thorax : simetris, wh -/-, rh Cefotaxime 1 gr 2x1
-/- Omeprazol 40mg 1x1
Abd: BU (+), supel Ondansentron 8mg
Ekstremitas : akral hangat, 2x1
CRT < 2 detik, edema -/- Tilidon 3x1
Furosemid 200 mg
Hb : 11.3 1x1
Ht: 38.3
Paracetamol 500 mg 3 x1
Kalnex 3x1
 Vit. K 3x1

17-06-2017 Mual-muntah TD : 100/70 mmHg A : ileus paralitik

Belum BAB N : 76 kali/menit
Flatus(-) RR : 20 kali/menit
S : 37C
Mata: CA(-/), SI (-/-)
Thorax : simetris, wh -/-, rh
-/-
Abd: cembung, BU (-)
Ekstremitas : akral hangat,
CRT < 2 detik, edema -/-
CKD
Hematemesis melena ec
Susp upper GI bleeding
P : pasang NGT (observasi 12
Jam)
Koreksi kalium KCl 25
meq dalam RL 500 cc / 8 jam

Ureum : 41.7
Kreatinin 1.1
Na : 130.8
K : 2.05
Ca : 1.39
18 6 - 2017 Mual muntah TD: 120/100 A : ileus paralitik
berkurang N: 86x CKD
Masih belum RR: 22x Hematemesis melena ec
BAB S : 36.6 Susp upper GI bleeding
Tenggorokan Mata: CA(-/), SI (-/-) P: RL 2000 cc / 24 jam
kering Thorax : simetris, wh -/-, rh Kontrol NGT

Flatus (-) -/- BNO 3 posisi

Abd: cembung, keras, BU
(-), NT (-). Teraba gerakan -
peristaltik
RT: benjolan (-), tonjolan
(-), spincter hipotonus,
mucosa berbenjol-benjol,
handscoen: feses hitam
coklat, scibala
Ekstremitas : akral hangat,
CRT < 2 detik, edema -/-
- Omeprazole 3x40 mg i.v
Ondancetron 2x8 mg i.v
- Cefotaxime 2x1gr
- Furosemid 1x300g tunda
- Pct 3x500 mg prn
- Kalnex 3x1 amp i.v
- Vit. K 3x1 amp i.v
- Konsultasi SpPD
19-6-2017 Perut terasa TD: 120/80 A:
begah N: 89 ileus paralitk ec susp
Mual-muntah RR: 20 hipokalemia susp Ca recti
berkurang S: 37,8 CKD
Belum BAB Hematemesis melena ec susp

Flatus (-) Mata: CA(-/), SI (-/-) upper GI bleeding

Thorax : simetris, wh -/-, rh
-/-
Abd: cembung, keras, BU
(-), NT (-). Teraba gerakan
peristaltik
RT: benjolan (-), tonjolan
(-), spincter hipotonus,
mucosa berbenjol-benjol,
handscoen: feses hitam
coklat, scibala
Ekstremitas : akral hangat,
CRT < 2 detik, edema -/-
P:
- Ondansetron 3x8 mg
- Omeprazol 1x40 mg
- Tilidon 3x1
- Cefotaxime 2x1
- Furosemid 1x200
- Paracetamol 3 x 1
- Kalnex 3x1
- Vit. K 3x1

Ureum : 41, 7
Kreatinin 1,1
Na: 130,8
K : 205
Ca: 1.03
Foto abdomen 3 posisi
 Analisis Kasus

1. Gastropati
Dasar diagnosis
Diagnosis gastropati dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang.
Anamnesis
Ditemukan gejala gastrointestinal seperti heartburn, abdominal discomfort, dan nausea, nafsu
makan menurun, muntah dan bersendawa.
Pemeriksaan Fisik
Ditemukan nyeri tekan pada daerah epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan EGD (Esofagogastroduedenoscopy) EGD dapat dijumpai kongesti
mukosa, erosi-erosi kecil dan kadang-kadang disertai pendarahan kecil. Lesi seperi ini dapat
sembuh sendiri.Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multiple, pendarahan luas dan
perforasi saluran cerna
Pada pasien ini ditemukan :
- Anamnesis
abdominal discomfort, dan nausea, nafsu makan menurun
- Pemeriksaan Fisik
nyeri tekan epigastrium
- Pemeriksaan penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan EGD

Tatalaksana
Pada pasien ini diberikan :
- Ondansentron 8mg 2x1
- Omeprazol 40mg 1x1

2. CKD
Definisi
Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal yang terjadi mendadak, dalam
beberapa jam sampai minggu, diikuti oleh kegagalan ginjal untuk mensekresi sisa
metabolisme nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Menurut Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 2014, AKI di definisikan
sebagai :
- Kenaikan kreatinin serum 0,3 mg/dL dalam 48 jam atau
- Kenaikan kreatinin serum 1,5 kali nilai dasar dan diketahui/dianggap terjadi
dalam 7 hari atau
- Turunnya produksi urin < 0,5 cc/KgBB/Jam selama lebih dari 6 jam.

Klasifikasi Gangguan Ginjal Akut (KDIGO, 2014)

Diagnosis
Kriteria Diagnosis AKI menurut KDIGO :
1. Peningkatan kadar kreatinin serum sebesar 0,3 mg/dL (26,4mol/l),atau
2. Peningkatan kadar kreatinin serum 1,5 kali (> 50%) bila dibandingkan dengan
kadar referensi atau diduga terjadi peningkatannya dalam 1 minggu, atau
3. Penurunan produksi urin menjadi kurang dari 0,5 cc/jam selama lebih dari 6 jam.
Penatalaksanaan
Ada 2 jenis pengobatan dalam pengelolaan terhadap AKI:
1. Terapi Konservatif (suportif)
2. Terapi pengganti ginjal (TPG)
Terapi Konservatif (suportif)

Komplikasi Terapi

Kelebihan cairan intravaskuler - Batasi garam (1-2 gam/hari) dan air

< 1 L/hari
- Diuretik
Hiponatremia - Batasi cairan ( < 1 L/hari)
- Hindari pemberian cairan hipotonis
(termasuk D5%)
 Hiperkalemia - Batasi intake kalium (<40
mmol/hari)
- Hindari suplemen kalium dan
diuretik hemat kalium
- Beri resi potassium-binding ion
excchange (kayazalate)
- Berikan glukosa 50% sebanyak
50cc + insulin 10 unit
- Beri Natrium Bikarbonat (50-100
mmol)
- Beri salbutamol 10-20 mg inhaler
atau 0,5-1 mg IV
- Kalsium glukonat 10% (10 cc
dalam 2-5 menit).
Asidosis metabolik - Batasi intake protein (0,8 1,0
gr/kgBB/hari)
- Beri natrium bikarbonat (usahakan
kadar serum bikarbonat plasma >
15 mmol/I dan PH arteri > 7,2
Hiperfosfatemia - Batasi intake fosfat (800 mg/hari)
- Beri pengikat fosfat (kalsium asetat-
karbonat, alumunium HCL,
sevalamer.
Hipokalsemia - Beri kalsium karbonat atau kalsium
glukonat 10% (10-20 cc)
Hiperuriksemia - Tidak perlu terapi bila kadar asam
urat < 15 mg/dL

3. Hipertrigliseridemia
Berdasarkan definisi dari National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III (NCEP ATP III), Hipertrigliseridemia adalah meningkatnya kadar trigliserida puasa
dalam darah lebih dari 200 mg/dL dan secara lebih rinci dibagi lagi berdasarkan
derajatnya sebagai batas tinggi (150-199 mg/dL), tinggi (200 499 mg/dL) dan sangat
tinggi ( 500 mg/dL)

Klasifikasi

Pada pasien ini dikategorikan sebagai kelompok tinggi trigliserida (425 mg/dL) menurut
NCEP ATP III dan Moderate Hypertrigliseridemia menurut The Endocrine Society 2010.

Penatalaksanaan
 Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Background document:the diagnosis, treatment and
prevention of Typhoid fever Communicable disease surveillance and response Vaccines
and Biological. WHO, Geneva, 2007 Also available online at: www.who.int/vaccines-
documents
2. Principal Clinical Scientist/ Blood Transfusion Clinical Lead, Bolton NHS FT, Bolton,
2015
3. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-induced
gastropathy COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol 58 :6.2004; p.587600
4. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM (editors).
Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6 Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG.
2002. p.417-35.
5. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S
(editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48.