NONALERGIC rhinitis

nonallergic rhinitis adalah konsorsium sindrom terkait longgar dan penyakit yang
berhubungan dengan gejala peradangan hidung tanpa adanya pemicu alergi dapat
diidentifikasi. Pasien mungkin hadir dengan berbagai tingkat hidung tersumbat, anterior atau
rhinorrhea posterior, tekanan sinus. Hiposmia, gangguan gangguan tidur kognitif. dan
kelelahan. Bersin dan pruritus dari mata, hidung. Atau langit-langit juga dapat menyertai
gejala-gejala tersebut tetapi kurang umum daripada yang terlihat dengan rhinitis alergi (1).
Iritasi lingkungan, efek samping obat, disfungsi otonom, penyakit autoimun, dan pengaruh
hormonal semua etiologi potensial.

Rhinitis sering dibagi menjadi tiga kategori utama: alergi, nonallergic, dan infeksi. Rhinitis
nonallergic dapat dibagi lagi menjadi rhinitis idiopatik (IR), rhinitis nonallergic dengan
sindrom eosinofilia (LPN), rhinitis otonom, rhinitis yang berhubungan dengan pekerjaan,
rhinitis akibat obat, rhinitis hormonal, atrofi rhinitis (AR), dan penyebab sistemik dari
rhinitis. Ini sebagian besar merupakan kategorisasi gejala-didorong sebagai patofisiologi yang
mendasari adalah beragam dan tidak sepenuhnya dipahami.

Meskipun terdiri dari kelompok heterogen, beberapa generalisasi dapat dibuat tentang rhinitis
alergi. Hal ini lebih umum setelah usia 20 (2,3). Secara keseluruhan, ada dominasi
perempuan sedikit (1,2). Pasien cenderung memiliki kepekaan yang meningkat terhadap
iritasi (2). Gejala biasanya abadi daripada musiman, dan hidung eosinofilia hadir di 33% dari
pasien (2).

EPIDEMIOLOGI DAN DAMPAK SOSIAL

rhinitis kronis adalah salah satu keluhan yang paling umum di kantor medis di seluruh dunia.
Sementara itu aman untuk mengatakan bahwa setiap orang di beberapa titik dalam hidup
mereka telah mengalami gejala rhinitis, prevalensi benar rhinitis nonallergic kronis tidak
diketahui dan sulit untuk belajar. Sistem klasifikasi saat ini dalam evolusi. Dalam kondisi saat
ini. Hal ini tidak tepat dan membatasi proses penyakit pasien untuk penunjukantunggal.
Campuran rhinitis (gabungan rhinitis alergi dan nonallergic) berada di bawah diakui. Hal ini
lebih umum daripada baik rhinitis alergi murni atau rhinitis nonallergic dan terjadi pada
sekitar 44% sampai 87% dari pasien dengan minitis alergi(4,5).

Ada juga beberapa bias dalam pelaporan. Pertama; pasien dengan hasil tes alergi positif
diasumsikan memiliki minitis hanya alergi, tapi seperti yang disebutkan diatas, rhinitis pada
pasien individu mungkin memiliki beberapa faktor yang berkontribusi. Kedua; pasien yang
hadir dengan gejala rhinitis dan menanggapi uji coba terapi farmakologis empiris sering
dugaan diberikan diagnosis default Hallergic rhinitis" oleh penyedia perawatan primer
mereka tanpa tes konfirmasi. percobaan empiris ini dari farmakoterapi adalah biaya yang
lebih efektif dan efisien daripada tes alergi setiap pasien dengan gejala rinitis tetapi
menyebabkan masalah ketika mencoba untuk mengukur prevalensi penyakit Akhirnya;.
sebagian besar data prevalensi dikumpulkan dari pelaporan dokter dan data retrospektif dari
kantor klinis alergi dan otorhinolaryngologists mana pola khusus rujukan mungkin tidak
mewakili prevalensi sejati populasi umum.

Menurut ekstrapolasi dari studi populasi, perkiraan untuk pasien yang menderita baik rhinitis
nonallergic murni atau campuran rhinitis adalah 45 juta orang di Amerika Serikat(2,4). Dua
puluh lima hingga tiga puluh tiga persen dari pasien dengan rhinitis memiliki rhinitis
nonallergic (4,5) .

Biaya manusia rhinitis dinilai dalam hal gejala, kebutuhan obat-obatan, gangguan tidur,
gangguan aktivitas sehari-hari. gangguan kerja, absensi dari pekerjaan dan sekolah. efisiensi
belajar terganggu, dan gangguan kegiatansosial. Kondisi komorbiditas seperti asma, sleep
apnea, sinusitis, dan otitis media berkontribusi pada individu dan beban masyarakat dari
kedua rhinitis nonallergic danalergi. Sebuah studi terbaru oleh Meltzer et al.
dibandingkantidur, produktivitas, dan kualitas hidup pada subyek dengan rhinitis alergi,
rhinitis nonallergic, dan kontrol. Skor dilaporkan sendiri pada semua parameter ini
menunjukkan bahwa rhinitis alergi dan pasien nonallergic merasakan gejala mereka untuk
kerugian dampak tidur, kualitas hidup sehari-hari, dan produktivitas. Skor Selfreported secara
signifikan lebih buruk pada pasien rhinitis alergi (6).

FISIOLOGI
Sebuah tinjauan singkat fisiologi hidung yang relevan dibahas disini. Hal ini dibahas secara
lebih rinci dalam bab-bablain.

Fungsi dari hidung dan sinus paranasal termasukfiltrasi, pendingin. dan humidifikasi udara
terinspirasi; Peraturan resistensi saluran napashidung; dan sensasi lingkungan melalui
penciuman dan saraf sensorikumum. Sebuah mukosa kaya akan pembuluh darah dan kelenjar
sekresi memungkinkan luas permukaan yang relatif besar dari hidung untuk menyesuaikan
diri dengan cepat terhadap perubahan saat-ke-saat dalamlingkungan. Respon cepat ini dapat
dengan mudah dihargai ketika pembuluh darah hidung paradoks mengembang dengan
paparan udara dingin dan cepat menghasilkan hidung tersumbat dan pilek dalam upaya untuk
menghangatkan dan melembabkan udara yangmasuk. Fungsi hidung yang optimal tergantung
pada mukosa bekerja dan keseimbangan antara adrenergik, kolinergik, dan masukan sensorik.
Ada sebuah menandai-adrenergik dominasi di pembuluh darah hidung, sehingga
vasokonstriksi umumnya berlaku.

Norepinefrin dan neuropeptida Yare neurotransmitter yang bertanggung jawab untuk regulasi
nada simpatik, yang menghasilkan keadaan decongested vasoconstricted. saraf simpatik
Sistem kurang memiliki kendali atas produksi lendir dari sistem parasimpatis. neiVous
otonom parasimpatis Sistemsebagian besar bertanggung jawab untuk rhinorrhea
dankemacetan. Asetilkolin, vasoaktif peptida usus, neuropeptida Y, nitrat, oksida enkephalin,
dan somatostatin adalah neurotransmitter parasimpatis utama. Saraf sensorik dari saraf
trigeminal cabang V1 dan V2 juga dapat mengatur pembuluh darah dalam menanggapi
cedera kimia dan mekanik. Cedera mukosa, menghirup iritasi, degranulasi sel mast, substansi
P, dan neurokinin A semua menyebabkan sekresi hidung dan pelebaran pembuluhdarah.
Masukan nociceptive juga memulai reflekssistemik, seperti bersin, dan otonom
reflaeslainnya.

Hidung juga melakukan pekerjaan seorang penjaga. Ini sampel dan perangkap partikel
memasuki nares menggunakan vibrissae danlendir. Silia mengalahkan partikel asing
terperangkap tersebut pada tingkat 3 sampai 35 mmfmin ke ostia sinus alam dan faring.
Lapisan mukosa hidung mengandung IgA sekretori, protein, dan enzim yang membantu
melindungi dari infeksi. Terganggunya setiap proses ini mengancam untuk mengubah hidung
homeostasis halus.

KLASIFIKASI
Istilah "nonallergic rhinitis" menderita terlalu inklusif. Misalnya, rhinitis kehamilan dan
rhinitis gejala yang berhubungan dengan Wegener granulomatosis keduanya jatuh di bawah
payung rhinitis nonallergic tapi jelas proses penyakit yang berbeda. Hanya baru-baru ini kami
mulai upaya bersama menuju klasifikasi yang lebih baik dan pemisahan penyakit ini melalui
definisi konsensus, pemahaman yang lebih dalam patofisiologi penyakit ini, dan
subkategorisasi oleh kedua patofisiologi dan fenotip.

Klasifikasi proses penyakit pasien individu lebih rumit oleh fakta bahwa banyak pasien
kemungkinan menderita beberapa penyebab rhinitis secara bersamaan. Prevalensi campuran
rhinitis kemungkinan kurang dihargai (2). Selain itu, ada, seperti yangbelum, tidak ada
biomarker yang dapat diandalkan penyakit atau tes konfirmasi seperti pengujian skin prick
untuk rhinitisalergi. Membedakan antara subkategori rhinitis nonallergic, setelah penyebab
alergi telah dikesampingkan, bergantung sebagian besar pada anamnesis yang baik dan
pengucilan dari diagnosa potensial lainnya.

Bab ini subkategori utama rhinitis nonallergic menurut kontemporer skema klasifikasidan
terminologi.

Idiopatik rhinitis

IRIS diagnosis aclusion tetapi terdiri dari sekitar 60% dari rhinitis alergi. Selama bertahun-
tahun, IR telah dikenal oleh beberapa hal, termasuk rhinitis menular nonallergic, nonallergic
rhinitis abadinoninfective, rhinitis nonallergicabadi, rhinitis intrinsik, dan vasomotorrhinitis.
Ketika alergi, obstruksi mekanik, dan infeksi telah acluded sebagai penyebabrhinitis, pasien
diberikan diagnosis rinitisalergi. Ketika bahaya kerja, iritasi lingkungan, kontribusi hormonal,
eosinofilia nasal, efek obat. usia-terkait perubahan, dan gangguan otonom telah
dikesampingkan diagnosis nonallergic yang tersisa adalah IR. Fakta yang menyumbang IR
selama lebih dari setengah dari konstituen rhinitis nonallergic mencerminkan pemahaman
yang tidak lengkap kita tentang patofisiologi rhinitis.

Menurut definisi, IR tidak memiliki etiologi dibuktikantunggal. Banyak teori terus diselidiki
termasuk: keadaan inflamasi kronis, ketidakseimbangan antara input simpatis dan
parasimpatis pada mukosahidung, mekanisme noncholinergic nonadrenergic merangsang
mukosa hidung melalui peptida seperti substansi P dan peptida intestinal vasoaktif yang
bekerja pada serat sensorik, saraf pusat sistem disregulasi sensorik, dan nitrat oksida sintase
induksi dalam sel otot polos pembuluh darah menyebabkan vasodilatasi (7). Ini adalah layak
disebut sebagai teori-teori saat ini beredar. Besar kemungkinan akan mengungkapkan bahwa
IR membuat koleksi penyakit heterogen dengan patofisiologi sama heterogen

Pasien dengan IR akan mengeluh hidung tersumbat tahan api dan rhinorrhea didominasi.
Bersin dan pruritus kurang umum. Mengukur gejala pasien dan dampak penyakit
memungkinkan dokter untuk menerjemahkan konstelasi gejala menjadi proses penyakit yang
dapat diobati. Hasil pemeriksaan terakhir di sini untuk IR berlaku untuk semua subkategori
berikut rhinitis alergi.

Pasien dengan gejala rhinitis harus diminta tidak hanya berapa lama gejala telah hadir tapi
lebih khusus, Untuk berapa jam per hari yang Anda dipengaruhi oleh gejala-gejala ini. Hal
ini akan membantu untuk membedakan apa penyakit bermasalah dari apa yang mungkin
merupakan reaksi hidung fisiologis normal. Sebuah grafik catatan harian standar durasi gejala
dan intensitas dapat membantu untuk mengukur beban penyakit dan sering discrepant dari
laporan lisan pada kunjungan pertama (7) (lihat Tabel 30.1). Dampak dari gejala pada
individu dan / kegiatan sehari-hari nya adalah bagian penting dari informasi dan dapat
dipastikan dengan pertanyaan sederhana, "Yang gejala yang paling mengganggu untuk Anda
Tanpa informasi ini, kadang-kadang sulit untuk fokus rencana pengobatan dan mengukur
perbaikan.

sejarah menyeluruh harus membantu dokter untuk menyingkirkan penyebab lain dari rhinitis
alergi. memperburuk dan mengurangi faktor dan di mana faktor-faktor ini terjadi (misalnya,
di tempat kerja) harus dipastikan. Hal ini penting untuk memperjelas wrrent pasien dan
hidung sebelumnya rejimen termasuk obat-obatan apa yang / sedang digunakan, frekuensi
penggunaan (yaitu, kepatuhan), apa yang bekerja, dan alasan untuk penghentian obat. Saline
dan obat over-the-counter yang bersangkutan. Ulasan seluruh daftar pasien dari obat ini juga
diperlukan untuk mencari kemungkinan rhinitis obat-induced. sejarah merokok dan paparan
iritasi potensial lainnya dalam 6 bulan terakhir harus dicari. Jika pasien adalah status
kehamilan wanita, baru-baru ini dan wrrent harus diminta.

Anterior rhinoskopi dan hidung endoskopi harus dilakukan untuk menyingkirkan kontribusi
struktural untuk keluhan pasien. Sebuah computerized tomography (Cf) scan sinus dapat
membantu untuk mengevaluasi bukti sinusitis atau hidung kronis massa tidak terlihat pada
ujian; Namun, kecurigaan klinis harus memandu mengejar pencitraan. Scan cr tidak
diperlukan untuk diagnosis IR. Alergi pengujian baik dengan tusuk kulit atau alergen spesifik
pengujian serum penting untuk memerintah dalam atau keluar mungkin rhinitis alergi. Dalam
praktek. Namun, uji coba empiris irigasi saline dengan baik antihistamin topikal atau topikal
steroid nasal semprot biasanya pertama dimulai selama 6 sampai 8 minggu. Jika gejalanya
menetap, tes alergi harus dikejar.

Dingin udara kering (CDA) tes provokasi dapat memberikan tes objektif tambahan untuk
membedakan antara pasien dengan IR dan kontrol tetapi saat ini alat penelitian belum dalam
penggunaan klinis. Paru CDA provokasi dari pasien dengan hasil asma pada obstruksi
bronkial, dan telah ditemukan untuk menjadi metode yang cocok untuk menilai
hiperreaktivitas bronkus (8,9). Histamin dan metakolin telah digunakan untuk menguji
reaktivitas hidung pada pasien rhinitis alergi. Namun, histamin tidak bisa membedakan
kontrol dan pasien IR (10). Metakolin sama tidak bisa membedakan pasien IR dengan
kemacetan sebagai keluhan utama mereka dari subjek kontrol (11). Braat et al. (12)
menunjukkan bahwa pasien IR telah peningkatan produksi lendir dan hidung tersumbat
dengan cara yang tergantung dosis untuk tantangan CDA standar. CDA dalam penelitian
mereka terbukti kurang sensitif dibandingkan histamin tetapi lebih spesifik.

Berbagai macam kedua terapi farmakologis dan bedah ada untuk pengobatan gejala-
diarahkan IR. Azelastine adalah disetujui FDA untuk pengobatan rhinitis alergi. Sebuah acak
double-blind paralel-kelompok percobaan multicenter terbaru menunjukkan kemanjuran
kedua antihistamin topikal yang tersedia (misalnya, azelastine dan olopatadine) untuk
bantuan dari hidung tersumbat, pilek, postnasal drip, dan bersin terkait dengan IR (13). Dua
studi plasebo-terkontrol tua memberikan dukungan tambahan untuk penggunaan antihistamin
intranasal sebagai terapi lini pertama untuk IR (14,15).

Azelastine telah terbukti memiliki kedua antihistamin dan efek anti-inflamasi in vitro dan in
vivo (16), yang dapat menjelaskan efektivitas dalam pengobatan kedua rhinitis alergi
musiman dan rhinitis nonallergic (17). Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah
gangguan rasa. Beclomethasone berair dan fluticasone air yang disetujui FDA untuk
pengobatan rhinitis alergi. Adalah wajar untuk sidang nasal steroid topikal sendiri atau
bersama dengan antihistamin intranasal untuk pengobatan IR. Kombinasi dari steroid nasal
dengan antihistamin topikal belum terbukti memiliki manfaat tambahan
di IR meskipun kombinasi telah terbukti bermanfaat dalam pengobatan pasien dengan rhinitis
alergi musiman (18).

Ipratropium bromida air yang paling efektif untuk rhinorrhea terkait dengan rhinitis
nonallergic dan merupakan pilihan farmakologis yang baik jika ini adalah keluhan utama
pasien. Hal ini juga telah terbukti efektif untuk meningkatkan suasana hati dan skor kualitas
hidup pada pasien rhinitis nonallergic tapi tidak lebih baik daripada plasebo pada mengurangi
kemacetan, bersin. atau postnasal drip (19). Dosis awal yang dianjurkan adalah dua
semprotan tiga sampai empat kali sehari tetapi sekali efek terapi yang telah dicapai, ini sering
dapat menurun untuk sekali atau dua kali dosis harian.

Saline nasal spray atau irigasi sering dianggap sebagai "aktif placebo dalam uji klinis karena
efektivitasnya dilaporkan untuk pasien rhinitis alergi. Irigasi Saline telah ditunjukkan dalam
beberapa studi dan dalam Cochrane review sistematis dapat ditoleransi dengan baik dan
bermanfaat dalam mayoritas pasien dengan rinosinusitis (20). harian irigasi nasal isotonik
harus menjadi komponen dari rejimen hidung harian untuk setiap pasien dengan IR.

antihistamin sistemik adalah pertimbangan jika bersin atau pruritus merupakan gejala utama,
bagaimanapun, ini tidak seperti biasa dengan IR . dekongestan oral dapat menjadi tambahan
untuk decongestion dari hidung parah sesak ketika memulai terapi topikal atau untuk
menghilangkan gejala sementara eksaserbasi episodik gejala. penggunaan dekongestan oral
harus dibatasi pada mereka dengan riwayat hipertensi atau penyakit jantung karena potensi
untuk memperburuk kondisi ini. dekongestan topikal memainkan peran yang sangat terbatas
dalam pengobatan IR dan pasien harus selalu menasihati untuk menghindari obat-obat ini
untuk lebih dari 3 hari pada suatu waktu.

Capsaicin adalah zat yang ditemukan dalam cabai yang menginduksi rhinorrhea dan
kemacetan saat menelan makanan pedas. Hasil capsaicin provokasi hidung di rhinorrhea,
penyumbatan hidung, dan bersin melalui stimulasi dari C serat sensorik unmyelinated atau
reseptor rasa sakit. Diulang aplikasi intranasal dari capsaicin pada beberapa individu,
bagaimanapun, menyebabkan desensitisasi oleh stimulasi berkepanjangan reseptor saluran
ion yang sensitif terhadap rangsangan nociceptive fisik dan kimia. Ini ion channel reseptor,
disebut Transient Receptor Potensi vanilloid tipe 1 atau TRPV1, ditemukan pada sel-sel
epitel, sel endotel vaskular, kelenjar submukosa, dan saraf di mukosa hidung manusia dan
mampu mengatur sekresi hidung dan kemacetan (21).

Satu acak buta ganda terkontrol plasebo baru-baru ini menunjukkan bahwa capsaicin yang
efektif untuk menghilangkan gejala pada pasien dengan IR tanpa efek samping yang
signifikan atau Rebound (22). Ini mendukung temuan beberapa percobaan acak sebelumnya
(23,24). Timbulnya lega terjadi dalam waktu 60 detik dan hadir untuk setidaknya 9 bulan
tanpa perubahan mediator seluler atau kepadatan jaringan saraf (22,24). Capsaicin belum
andal menunjukkan manfaat yang sama pada pasien rhinitis alergi (25,26).

Capsaicin semprot saat ini tersedia di bawah nama merek Sinus Buster di Amerika Serikat.
Tidak ada konsensus saat ini mengenai dosis dan frekuensi pemberian tetapi semua studi
terbaru menunjukkan bahwa kurang dari 2 minggu pengobatan memadai untuk bantuan dan
dapat diulang bila gejala kambuh (22-24). Dalam satu studi, satu semprotan diberikan setiap
2 sampai 3 hari lebih dari 2 minggu ditemukan sebagai berkhasiat sebagai pengobatan hari
selama
satu semprot diberikan setiap jam selama 5 jam (24). Dari penelitian awal, capsaicin
tampaknya menjadi pilihan yang menarik potensi untuk pengobatan IR. Ia memiliki onset
cepat aksi, kursus singkat pengobatan, dan selain dari sensasi terbakar sedikit pada
administrasi, memiliki minimal dilaporkan efek samping. Namun, uji klinis yang lebih besar
diperlukan sebelum rekomendasi formal dapat dibuat mengenai keamanan dan menggunakan
intranasal. Perhatian harus digunakan pada pasien dengan penyakit paru-paru bersamaan.
Terhirup capsaicin adalah stimulator welldocumented refleks batuk dan, serangan asma yang
fatal parah telah dilaporkan dengan menghirup capsaicin bila digunakan sebagai agen
melumpuhkan (yaitu, semprotan merica) pada penderita asma (27).

Pilihan bedah untuk gejala refrakter dari rhinitis termasuk berbagai metode pengurangan
konka inferior dan neurectomy Vidian. Sebuah segudang pendekatan pengurangan konka
telah dijelaskan termasuk injeksi steroid, elektrokauter, cryotherapy, Koblasi,laser,
pengurangan mikrodebrider dibantu turbinectomy parsial, turbinectomy rendah lengkap, dan
sederhana out-fraktur (28). Dalam metode umum yang merusak atau mengganggu fungsi
mukosiliar seperti turbinectomy lengkap dan elektrokauter harus dihindari. Metode
submukosa menang atas pendekatan extramucosal (29). Injeksi steroid ke dalam konka dapat
sementara efektif tetapi decongestion topikal selama 5 menit sebelum injeksi stabil lambat
adalah yang terpenting karena ada laporan kasus terpencil kebutaan setelah injeksi steroid.
Dari review baru-baru teknik, mikrodebrider-dibantu turbinoplasty parsial dan holmium-
YAG Laser pengurangan konka menunjukkan perbaikan yang paling tahan lama di hidung
patensi berlangsung selama minimal 3 tahun (28,30-32).

Neurectomy Vidian diperkenalkan pada tahun 1960 sebagai sarana mengurangi rhinorrhea
parah terkait dengan "vasomotor (otonom) rhinitis dari overstimulasi dianggap sistem
parasimpatis. Ini awalnya dijelaskan melalui pendekatan transantral ke kanal pterygoideus.
Laporan awal menunjukkan kemanjuran abadi ( 33) namun studi selanjutnya menunjukkan
kekambuhan gejala di 71% dari pasien di pascaprosedur tahun 1 (34). selama bertahun-tahun,
asli pendekatan transantral untuk neurectomy Vidian telah berkembang menjadi sebuah
pendekatan endoskopik yang membawa morbiditas kurang bedah. sebuah penelitian baru
menunjukkan panjang efektivitas-istilah dari neurectomy Vidian endoskopik mengendalikan
rhinorrhea dan hidung tersumbat hingga 7 tahun (35). tujuan dari neurectomy Vidian adalah
untuk memotong jalur eferen dari refleks parasimpatis. yang menyebabkan rhinorrhea dari
iritasi mukosa hidung. mata kering adalah efek samping yang umum dari prosedur karena ada
serat parasimpatis preganglionik dari sup yang lebih besar saraf petrosus erficial yang
melewati kanal pterygoideus sebagai bagian dari saraf Vidian untuk memasok ke kelenjar
lakrimal. Namun, dalam sebuah studi baru-baru ini endoskopi pendekatan yang paling pasien
akhirnya pulih dari xerophthalmia dalam bulan (35). Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta
saraf itu ditujukan dengan kauter bipolar atau laser tanpa penghapusan segmen saraf sebagai
awalnya dijelaskan.

Studi dari Jepang melaporkan modifikasi neurectomy ofvidian yang memberi bantuan yang
sama dari gejala rinitis sebagai neurectomy dian vi dengan risiko teoritis kurang dari
xerophthalmia (36-38). Dalam teknik posterior nasal neurectomy ,. cabang sensorik dan
otonom yang diikat distal ke kanal pterygoideus hanya setelah keluar foramen sfenopalatina
saat mereka melakukan perjalanan bersama arteri sfenopalatina. Endoskopi neurectomy
Vidian dan posterior hidung neurectomy pilihan bedah utama untuk pasien dengan intractable
rhinitis refrakter terhadap strategi manajemen lainnya.

Nonallergic rhinitis disertai eosinofilia SINDROM

LPN adalah sindrom klinis di mana gejala seperti bersin, pruritus, dan rhinorrhea berair
berlimpah tampak jelas alergi, namun, ada (a) tidak adanya atopi sistemik dibuktikan dan (b)
ditandai eosinofilia pada hidung smear. Hidung smear harus menunjukkan lebih dari 20%
eosinofil menjadi diagnostik. Gejala hidung pada pasien dengan LPN sering lebih parah
daripada di rekan-rekan mereka alergi rhinitis (39) dan anosmia hadir lebih sering (2).

LPN mewakili sekitar 15% sampai 33% dari orang dewasa dengan rhinitis nonallergic
(39,40). Ada sebuah asosiasi LPN dengan penyakit aspirin-diperburuk pernapasan (AERD)
dan sejumlah pasien ini terus mengalami sensitivitas aspirin dan polip di masa depan.
Beberapa laporan telah menyarankan bahwa LPN adalah manifestasi awal dari AERD dan
adanya eosinofilia harus ditafsirkan sebagai penanda untuk intoleransi masa depan aspirin
dan polip (39).

Patofisiologi LPN belum dipahami. Eosinofil dan sel mast diaktifkan tampaknya memainkan
peran penting. Eosinofil telah terbukti melepaskan zat beracun seperti protein dasar utama
dan protein kationik eosinophilic ke dalam mukosa hidung (41). Studi fisiologis pada pasien
dengan rhinitis nonallergic telah menunjukkan korelasi antara eosinofilia dan pembersihan
mukosiliar berkepanjangan pada tes izin sakarin (42). Stasis dari pembersihan mukosiliar
berkepanjangan dapat mengatur predileksi infeksi dan selanjutnya memperburuk siklus
peradangan. Sel mast dan pelepasan histamin kronis juga tampak relevan dengan proses
penyakit ini meskipun peran mereka belum dijelaskan secara penuh (41).

Gejala-gejala rinitis alergi dan LPN cukup mirip belum kondisi ini dikategorikan secara
terpisah hanya berdasarkan hasil tes alergi sistemik. Menariknya, meskipun pasien rhinitis
nonallergic menguji negatif pada tes sistemik untuk alergi, studi tantangan hidung provokasi
telah positif dalam 10% sampai 65% dari pasien rhinitis nonallergic(43-46). Konsep reaksi
alergi lokal pada mukosa hidung atau entopy (sebagai lawan "atopi ) secara resmi
diperkenalkan oleh Powe et al. 2003 dan masih merupakan bidang perdebatan dan studi
lanjutan (47,48).

Powe . et al mengusulkan bahwa pada tingkat sel reaksi inflamasi yang terjadi pada mukosa
hidung pada pasien rhinitis nonallergic ini mirip dengan reaksi sistemik alergi pada pasien
atopik (4 7)berikut:. teori ini lebih didukung oleh

1. Antigen-IgE spesifik antibodi yang terdeteksi pada mukosa hidung dari beberapa
pasien rhinitis nonallergic serta pasien rhinitis alergi tetapi tidak kontrol normal
(45,47).
2. Sebuah pola yang sama dari, infiltrasi seluler IgE-mediated Th2-driven lokal terlihat
pada mukosa hidung dan sekresi dari rhinitis alergi dan pasien rhinitis nonallergic
(49,50). secara khusus sel mast, eosinofil, selIgE-positif, dan subpopulasi sel T yang
sama yang hadir di kedua subkelompok(50). mediator Dirilis dari ini Sel-sel seperti
protein dasar eosinophilic dan tryptase telah ditemukan dalam segala bentuk
mempelajari peradangan hidung yang kronis termasuk rhinitis alergi, rhinitis
nonallergic, dan poliposis hidung (meskipun dalam derajat notablyvarying) (41).
 3. Studi provokasi hidung positif dengan tidak adanya atopi sistemik seperti yang
disebutkan sebelumnya di atas(43-46).

Meskipun ketergantungan kita pada kulit dan serum pengujian untuk atopi detectionmof,
hubungan antara atopi sistemik dan gejala hidung lokal belum dipahami denganbaik. Pada
pasien dengan riwayat sugestif alergi dengan tes negatif untuk alergi sistemik, smear hidung
dan hidung provokasi pengujian tantangan harus dilakukan untuk mencari bukti reaktivitas
hidung lokal.

Kortikosteroid intranasal adalah andalan pengobatan untuk LPN dan adanya eosinofilia
signifikan pada hidung smear sinyal respon yang baik untuk obat-obat ini (51). Steroid oral
lebih efektif daripada steroid topikal dalam mengurangi gejala anosmia pada pasien LPN
(52). Antihistamin dalam satu studi yang tersedia menambahkan manfaat bersama dengan
steroid topikal (53). Agaknya antagonis leukotrien akan efektif mengingat asosiasi LPN
dengan AERD dan polip; Namun, tidak ada studi terkontrol secara acak sampai saat ini
dikuatkan ini (54). Imunoterapi sama mungkin menjadi pilihan yang efektif untuk pasien
yang dites positif pada tantangan hidung provokasi meskipun ini masih harus diteliti (54).
Pada pasien yang dites positif pada hidung provokasi, adalah wajar untuk nasihat
menghindari zat provokatif. Terapi yang lebih diarahkan kemungkinan akan muncul sebagai
patofisiologi LPN lebih baikdipahami. Anti-IgE dan antibodi monoklonal untuk IL-5 adalah
dua bidang penelitian yang potensial dalam solusi farmakologis(54).

KERJA-TERKAITrhinitis (KERJA rhinitis)

rhinitisPekerjaan yang berhubungan atau rhinitis kerja (OR) adalah iritasi hidung dan
peradangan karena eksposur tempat kerja. Selain gejala utama hidung, iritasi mata, pruritus
okular, dan batuk adalah gejala umum dari OR Selama 10 sampai 15 tahun terakhir,
penelitian baru di daerah ini telah mengungkapkan bahwa klasifikasi dan konfirmasi
diagnosis ini lebih kompleks: dari sebelumnya dihargai dan saat ini belum ada kesepakatan
definisi diterima dari OR. 2008 kertas posisi dari Akademi Eropa Alergi dan Imunologi
Klinik (EAACI) Task Force on OR mengusulkan definisi ini: "OR adalah penyakit radang
hidung, yang ditandai dengan gejala intermiten atau persisten (yaitu,tersumbat,
hidung bersin-bersin, rhinorrhea, gatal), dan / atau pembatasan hidung aliran udara variabel
dan / atau hipersekresi karena sebab dan kondisi disebabkan oleh lingkungan kerja tertentu
dan tidak rangsangan ditemui di luar tempat kerja"(55).

Prevalensi rhinitis yang berhubungan dengan pekerjaan belum ditetapkan serta nomor ini
sebagian besar tergantung pada kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan penyakit. 0 R
bukan merupakan penyakit umum dan cenderung terjadi lebih sering daripada saat ini
dihargai. OR adalah bagian dari kontinum penyakit saluran napas dibawa di tempat kerja dan
diketahui dua hingga empat kali lebih umum daripada asma kerja (56-58). Pengembangan
pendudukan rhinitis mungkin merupakan tanda pemberita pembangunan oflower gejala
saluran napas dalam 2 sampai 5 tahun (56-58).

Penyebab rhinitis di tempat kerja dapat berupa alergi ,. iritasi, atau kombinasi keduanya.
Agen yang menyebabkan OR dibagi menjadi senyawa yang tinggi berat molekul (HMWCs)
dan senyawa dengan berat molekul rendah (LMWCs). HMWCs dapat dianggap protein
sebagai Ditanam atau animalderived. Untuk hampir semua HMWCs ini mekanisme
IgEmediated telah terbukti penyebab OR (58). Contoh HMWCs termasuk bulu binatang,
lateks :, debu gandum, tepung, tungau debu, dan enzim biologis (lihat Tabel 30.2 untuk daftar
HMWC dan LMWC). LMWCs biasanya terlalu kecil untuk menjadi imunogenik sendiri.
Mereka harus dibarengi dengan protein sebagai kompleks hapten-protein: untuk mendapatkan
respon hipersensitivitas IgE-mediated. Untuk alasan ini seringkali sulit untuk mengisolasi
LMWC untuk kulit dan serum IgE pengujian dimediasi alergi. Beberapa LMWCs yang telah
menunjukkan IgE-mediated OR termasuk garam platinum, anhidrida asam, dan pewarna
reaktif. Agen aerosol seperti asap tembakau, parfum, penyegar udara, dan pelarut adalah
contoh penyebab iritasi dari OR.

Menurut data dari Finlandia Daftar Penyakit Kerja 1986-1991, pasien di bidang berikut
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan OR:bulu;

pekerja industri tukang roti; peternak; pekerja pengolahan makanan; dokter hewan; fanners;
perakit dari listrik, elektronik, dan produk-produk telekomunikasi; dan pembangun kapal
(57). Sebuah studi berbasis populasi terpisah di Swedia menemukan bahwa pekerja yang
kerja yang terlibat paparan debu kayu, debu tekstil, asap api, lem cepat kering, pengeras cat,
atau debu kertas berada pada peningkatan risiko untuk mengembangkan rhinitis (59).

Pasien dengan OR sering memiliki sejarah hidup bersama atopi yang predisposes mereka
untuk peradangan mukosa hidung tambahan dari agen ditemui di tempat kerja. Fenomena ini
diilustrasikan oleh Shusterman et al. (60) dalam studi yang menantang pasien rhinitis alergi
dan pasien nonallergic dengan inhalasi intranasal klorin. Dia menemukan bahwa pasien
dengan yang sudah ada sebelumnya rhinitis alergi lebih rentan terhadap peradangan hidung
non-mast cell-mediated-diukur dengan rhinometry akustik. Dalam sebuah studi kontrol
positif terkait, rye-rumput provokasi menyebabkan pasien alergi rhinitis musiman untuk
mengembangkan baik tujuan hidung peradangan dan mast degranulasi sel. Hubungan
merokok dan risiko untuk mengembangkan OR. menarik, masih belum jelas; Hasil dari
berbagai penelitian telah bertentangan.

Diagnosis OR membutuhkan baik (a) dokumentasi rhinitis dan (b) penyebab oleh paparan di
tempat kerja. Dokumentasi rhinitis dilakukan dengan anamnesa medis, riwayat pekerjaan,
dan ujian. Riwayat medis harus mencakup yang sudah ada sebelumnya gejala hidung,
timbulnya gejala, eksaserbasi dan menghilangkan gejala masuk dan keluar dari tempat kerja.
severity of symptoms, and impact of symptoms on work productivity, and the individual's
wellbeing. Pertinent occupational history includes: duration of employment (latency) prior to
onset of symptoms, length and frequency of exposure to potential rhinitis triggers or other
irritant exposures. The nasal exam can be accomplished with anterior rhinoscopy and nasal
endoscopy but findings are typically consistent with nonspecific mucosal irritation or
inflammation. The nasal exam can be helpful in ruling out additional causes of the patient's
nasal symptoms such as deviated nasal septum or nasal polyposis.

There are two main options for establishing causation by a workplace exposure. The first is
immunologic testing either by skin-prick testing or by serum allergen-specific IgE antibodies.
Immunologic testing is widely available and likely adequate for confirmation of suspected
allergic reactions due to HMWCs. However, immunologic testing has limitations in
evaluation of OR caused by LMWCs. Commercially available. standardized extracts of these
LMWCs are not readily available. LMWCs are also prone to a high false-positive rate in skin
testing due to nonspecific interactions with histamine ( 61).

Nasal provocation challenge remains the standard of care for establishing a diagnosis of OR.
This can be conducted in the office or in the natural setting of the workplace. It can be used to
confirm both IgE-mediated and non-IgE-mediated OR. Reproduction of nasal symptoms has
been used as acceptable proof for diagnosis of OR but increasingly physiologic
measurements like rhinomanometry, acoustic rhinometry, and peak nasal inspiratory flow are
being utilized for objective documentation of nasal patency before and after provocation
(62,63). These physiologic measurements do not have interindividualn consistency and data
obtained from these measurements cannot be compared between individuals or to
standardized norms. Nasal lavage and volume of mucus production have been used in some
studies as measures of inflammation but similarly there are no standardized norms for
comparison (64,65).

There are three primary tenets to treatment of the individual with OR (a) limit the impact of
disease on the individual's well-being, (b) limit untoward effects on work productivity, and
(c) prevent additional adverse health sequelae (eg, occupational asthma) from continued
occupational exposure. Avoidance of causative exposures is the first line of defense in OR.
When complete avoidance of one's workplace or specific work-related tasks is not possible,
limited exposure with medications for symptom control is acceptable. Treatment with saline
irrigations, steroid nasal sprays, decongestants, and antihistamines is guided by similar
principles as in allergic rhinitis. Immunotherapy has a role if specific allergic triggers have
been identified and avoidance and pharmacotherapy are not sufficient.

Though OR shares many similarities with other causes of rhinitis, one major difference is the
ability to effect change on a system-wide scale. Whereas all other forms of rhinitis focus on
the individual, OR provides the opportunity to identify a potential organizational problem and
effect change for the entire system. Diagnosis of the affected patient can be likened to a
sentinel event. This initial diagnosis should ideally prompt internal analysis and system-wide
action to limit future workplace morbidity.