LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Prasila Darwin, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Atika Febriani Permatasari
2012730014

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM JAKARTA KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E.G
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mangga Raya, Utan kayu Jakarta Timur
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : S1
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RSIJ :18 Oktober 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

AUTOANAMNESIS
- Hari Selasa, 24 Oktober 2017 di Ruang bangsal Perempuan RS.Jiwa Islam Klender
- Hari Rabu, 25 Oktober 2017 di Ruang bangsal Perempuan RS.Jiwa Islam Klender
- Hari Kamis, 27 Oktober 2017 di Ruang bangsal Perempuan RS.Jiwa Islam Klender
ALLOANAMNESIS
- Dilakukan pada tanggal 25 ( via telephon ) dan tanggal 27 Oktober 2017 di Ruang
Bangsal Perempuan 2017

 Keluhan Utama :
Pasien sering keluar rumah karena ada yang membisikan pasien untuk keluar rumah
sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

 Keluhan Tambahan :
Pasien sering melihat bayangan putih seperti sosok suami pasien

 Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien di antar oleh kakak pasien dengan keluhan keluar rumah karena ada
yang membisikan pasien untuk keluar rumah sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah
sakit keluhan tersebut muncul hilang timbul. Keluhan yang dirasakan pasien bermula
karena pasien sangat terpukul akan kepergian suaminya karena menurut keluarga
bahwa suami pasien sangat menyayangi pasien, merawat pasien, serta memanjakan
pasien (seperti pasien dilarang melakukan kegiatan rumah tangga atau kegiatan-
kegiatan lainnya) terutama untuk mengingatkan pasien dalam mengkonsumsi obat dan
kontrol ke dokter spesialis jiwa bila obat pasien sudah habis.
Menurut keluarga pasien setelah kepergian suaminya pasien menjadi sering
diam dan sering melamun. Menurut keluarga pasien, pasien sering mendengarkan
bisikan-bisikan yang mengganggu pasien dimana bisikan-bisikan tersebut dirasa
seperti menghina dirinya seperti ada yang mengatakan pasien tidak berguna dan lain
sebagainya. Selain mendengarkan bisikan-bisikan pasien juga mengeluhkan bahwa
pasien sering melihat sosok bayangan seperti suami pasien sejak ± 2 bulan setelah
kepergian suaminya.
Pada bulan Juli 2017 kakak pasien mengaku pasien sering keluar rumah
dengan menggunakan pakaian rapi layaknya hendak pergi bekerja dan keluar hingga
larut malam bahkan saat jam 2 pagi pasien sudah berpakaian rapi dan keluar untuk
bekerja karena pasien meyakini bahwa pasien sedang bekerja di Lipindo, cawang dan
pasien mengatakan di perusahaan tersebut bekerja sebagai marketing. Karena
kebiasaan pasien tersebut akhirnya kakak pasien mengurung pasien di rumah dan
pasien sering mengamuk bila pasien tidak di izinkan untuk keluar rumah. Pasien
mengaku pasien merasa seluruh keluarga pasien ingin menjatuhkan pasien dengan
cara melarang pasien untuk bekerja.
Keluarga pasien mengatakan semenjak kepergian suaminya pasien menjadi
tidak patuh dalam mengkonsumsi obat dan kontrol rutin ke dokter Spesialis jiwa
sehingga keluhan yang dirasa pasien menjadi semakin memburuk. Pada bulan 18
Oktober 2017 keluarga pasien membawa pasien ke RSJI Klender dengan tujuan agar
pasien tidak kabur dan lebih terkontrol dalam mengkonsumsi obat karena sebelum
suami pasien meninggal, suami pasien mengurus pasien seorang diri tanpa bantuan
dari pihak keluarga lain sehingga setelah suami pasien meninggal keluarga pasien
mengalami kesulitan dalam cara pemebrian obat ke pasien.
Pasien mengaku pernah mengalami kesedihan yang mendalam dan kehilangan
minat atau mudah lelah dalam waktu ± 3 bulan. Pasien juga tidak sedang
mengonsumsi narkotika, alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien mengaku ini kali keduanya dirawat. Sebelumnya pernah dirawat diantar
oleh suami pasien ke RSJI Klender pada tahun 2003 dengan keluhan pasien
mendengar suara-suara kemudian pasien mengamuk saat hendak dirawat. Selama
dirawat pasien diberikan obat haloperidol, trihexyphendyl dan alprazolam. Setelah
diberi obat-obat tersebut pasien merasa lebih segar dan keluhan menjadi berkurang.
Pasien pernah mengalami kecelakaan jatuh dari tangga di kampus dan mengalami
cedera kepala, kemudian menurut kakak pasien, pasien sempat tidak sadarkan diri
ketika dibawa kerumah sakit kemudian setelah dilakukan tatalaksana pasien mulai
sadar namun masih membutuhkan perawatan 10 hari di rumah sakit. kulrang lebih dua
bulan setelah dirawat kakak pasien mengatakan bahwa pasien mulai merasa
mendengar adanya bisikan-bisikan dan sering melamun kemudian kakak pasien
mengatakan keluhan tersebut sudah pernah ditangani namun kakak pasien lupa nama
obat yang diberikan kepada pasien pada saat itu. Setelah kejadian tersebut pasien
tidak di izinkan bekerja oleh orang tua pasien dan setelah kondisi pasien stabil pasien
menikah dengan suami pasien pada tahun 1992 dan selama pernikahan pasien tidak
memiliki masalah dengan suami pasien dan ketika pasien dikaruniai anak pasienpun
dapat merawat anak-anaknya walaupun hampir seluruhnya dibantu oleh suami dan
asisten rumah tangga pasien.

B. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi Alkohol ataupun NAPZA selama
hidupnya.

III. RIWAYAT HIDUP

A. Riwayat Premorbid
1. Masa Prenatal dan perinatal
Menurut kakak pasien, semasa ibu pasien hamil tidak sakit dan tidak
mengkonsumsi obat. Saat pasien lahir dengan persalinan normal dan menangis
spontan serta tidak ditemukan adanya kelainan
2. Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Menurut kakak pasien pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku semasa kecil pasien merupakan anak yang paling disayang
oleh kedua orang tuanya dan pasien merupakan anak yang aktif serta padai.
Selama di SD pasien selalu masuk 10 besar. Semasa kanak-kanak pasien sangat
dimanja dibandingkan dengan saudara-saudaranya yang lain sehingga apa yang
diminta pasien selalu dituruti oleh kedua orang tua pasien.
4. Masa kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Pasien mengaku semasa remaja pasien merupakan anak yang aktif dan sering
mengikuti kegiatan ekstrakulikuler dan kegiatan OSIS sewaktu SMA. Pasien juga
mengaku pasien berprestasi dalam bidang akademik dan non-akademik. Pasien
mengaku semasa remaja pasien tidak pernah mengalami Bullying dari teman-
temannya.
5. Masa Dewasa
- Pekerjaan
Berdasarkan riwayat pekerjaan pasien mengaku pernah bekerja sewaktu pasien
masih duduk di bangku kuliah namun setelah pasien mengalami cedera kepala
pasien sudah tidak bekerja lagi dan pasien sudah mulai mengalami gejala
sering mendengar suara-suara.
- Aktivitas sosial & Situasi kehidupan saat ini
Pasien tinggal bersama kakak nomer 3 dan bersama kedua anaknya. Pasien
sangat ramah dengan tetangga di sekita rumah pasien, namun pasien lebih
sering mengurung diri di rumah
- Pernikahan
Pasien sudah menikah dan selama menjalani kehidupan rumah tangganya
pasien tidak ada masalah dengan suami pasien. menurut keluarga pasien,
suami pasien sangat memperhatikan dan menjaga pasien. pasien tidak merasa
memiliki disfungsi seksualitas
- Agama
Pasien mengaku memiliki pengetahuan agama yang baik dan melakukan
sholat lima waktu dan dapat membaca al-quran
- Riwayat hukum
 Pasien mengaku tidak pernah pernah melakukan pelanggaran hokum

B. Riwayat Keluarga

pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara dan pasien sudah menikah dan
di karuniai dua anak. Anak pertama seorang perempuan berusia 21 tahun dan anak
kedua berusia seorang laki-laki berusia 9 tahun. Saat ini pasien tinggal bersa kakak
pasien yang ke-3 beserta kedua anak pasien dima kakak ke-3 pasien seorang
pegawain PNS dan anak pertama pasien sudah kuliah dan bekerja part time .
pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga pasien namun pasien tidak
begitu akrab dengan kakak pasien yang ke-4 karena pasien merasa kakak ke-4
terlalu mencampuri urusan rumah tangga pasien.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 48 tahun bertubuh ideal berpenampilan sesuai dengan
usianya, berpakaian menggunakan daster yang kotor dan lembab dan pasien
menggunakan alas kaki. Tampak kurang rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien sering menyisir rambutnya dengan menggunakan jari tangan pasien dan
terkadang tatapan mata pasien tidak tertuju pada pemeriksa dan terkadang pasien
menggerak-gerakan kaki kanannya.
3. Sikap terhadap pewawancara
Pasien cukup kooperatif, sopan, dan tampak gelisah ketika diajak berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
- Suasana perasaan/ mood : hipotim
- Afek : menyempit
- Keserasian : Serasi dengan yang dibicarakan

C. Pembicaraan
Kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Jawaban pasien
terkadang melenceng dari pertanyaan. Pasien tidak pernah berbicara atau pun
mengeluarkan kata – kata yang aneh
- Kecepatan : Sedang
- Volume : Suara keras, lantang
- Irama : Teratur
- Kelancaran : Lancar
D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi
a. Auditorik : Ada
(pasien pernah mendengar bisikan yang
menghina dan teriakan kedua anaknya meminta
tolong )
b. Visual : Ada
( pasien pernah melihat bayangan putih
terkadang terlihat seperti sosok suami pasien )
c. Taktil : Tidak ada
d. Olfaktorik : Tidak Ada
e. Gustatorik : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak Ada
- Depersonalisasi : Tidak ada

E. Proses pikir
- Produktivitas : Normal
- Kontinuitas : Koheren
 - Blocking : tidak ada
- Assosiasi longgar : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Word salad : tidak ada
- Neologisme : tidak ada
- Flight of ideas : tidak ada

F. Isi Pikir

- Isi pikir
Ide : Ide-ide grandiositas
Preokupasi : Tidak ada

- Gangguan isi pikiran :

Waham kejaran
(Pasien meyakini bahwa saudara-saudaranya ingin menjatuhkan pasien dengan
melarang pasien bekerja )

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

 Kesadaran : Komposmentis
 Orientasi :
 Waktu :Baik
(pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/malam )
 Tempat : Baik
(pasien tahu bahwa ia berada di RS Jiwa Klender Bunga Rampai)
 Orang : Baik
(pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai dokter muda)
 Konsentrasi : Baik
 Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
(pasien mampu mengingat kejadian semasa pasien masih sekolah)
 Jangka sedang : Baik
(pasien mampu mengingat kejadian pada sebulan yang lalu)
 Jangka pendek : Baik
 (pasien mampu mengingat waktu dan menu sarapan tadi pagi)
 Jangka segera : Baik
(pasien mampu menyebutkan 3 nama benda (kertas, buku, pensil) yang
berbeda)
 Pemikiran abstrak : Baik
(Pasien mampu menyebutkan persamaan antara apel dan jeruk)

 Visuospatial : Baik
(Pasien mampu menggambar jambeserta angka-angkanya)
 Kemampuan membaca & menulis : Baik
( pasien mampu membaca tulisan “Bibir” dan menulis)
 Intelegensia dan pengetahuan umum : Baik
(Pasien mengetahui presiden RI saat ini)

H. Pengendalian impuls
Baik

I. Daya nilai
 Daya Nilai Sosial : Buruk
- Pasien tidak mampu mengidentifikasi bahwa apa yang dilakukanya adalah
salah, namun meyakini bahwa prinsipnya benar.
 Uji Daya Nilai : Baik
- Pasien mampu mengidentifikasi kasus imajiner apabila menemukan dompet
beserta isinya dijalan maka harus dikembalikan ke pemiliknya.

J. Tilikan
Derajat III (Pasien menyadari dirinya sakit tetapi menyalahkan faktor lain yang ada
di luar dirinya)

K. Reality Testing Ability

Terganggu

L. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Baik
- Tanda Vital : TD=110/80mmHg N=87x/menit RR= 20x/menit S=36.7 C
- Status Generalis : Dalam Batas Normal
- Status Neurologis : Dalam Batas Normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Data didapat melalui autoanamnesis dan alloanamnesis. Berdasarkan anamnesis
didapatkan bahwa pasien adalah seorang perempuan berusia 48 tahun, beragama
islam, pendidikan terakhir S1, dengan suka bangsa Minang.
 Pasien datang ke RS bersama kakak pasien pada tanggal 18 Oktober 2017 karena
merasa terganggu dengan bisikn suara-suara dan perginya pasien dari rumah
sejak ±4 bulan SMRS.
 Pasien pernah dirawat di RSJ Islam Klender pada tahun 2003. Selain mendengar
bisikan-bisikan terkadang pasien melihat adanya bayangan putih yang pasien
yakini bahwa itu adalah suami pasien yang sudah meninggal dunia
 Selama wawancara berlangsung mood hipotim dan afek menyempit.
 Pada pemeriksaan status mental ditemukan RTA pasien tampak terganggu karena
pasien tidak mampu menilai realitas dengan adanya waham dan halusinasi.
 Hal itu dapat dari pasien yang selalu mengatakan bahwa dirinya sedang bekerja
dan pasien selalu mendengar suara-suara yang menghina pasien serta adanya suara
anak-anak pasien yang meminta tolong kepada pasien dan sesekali pasien melihat
adanya bayangan putih yang menurut pasien adalah bayangan suami pasien.
 Berdasarkan pemahaman pasien terhadap sebab sesungguhnya dan arti dari
keluhan atau kondisi pasien selama ini, pasien termasuk ke dalam tilikan derajat 3.

VII. DAFTAR MASALAH

a. Masalah organobiologik

 Tidak ditemukan adanya faktor herediter

b. Masalah psikologi dan perilaku

  Halusinasi auditorik, halusinasi visual.

c. Masalah lingkungan dan faktor sosial

 Perlu ditinjau lebih jauh lagi

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

a. AKSIS I

 F00-F09 – Gangguan Mental Organik, termasuk Gangguan Mental Simtomatik

Pasien tidak memiliki gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit atau
gangguan organik. Pasien tidak memiliki gangguan jiwa yang didahului dengan
adanya penyakit sistemik ataupun riwayat yang menunjukkan adanya suatu kejadian
yang menyebabkan terjadinya kelainan fungsi otak seperti riwayat trauma atau
kecelakaan. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis pasien dalam
batas normal.

 F10-F19 – Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun NAPZA

 F19-F20 – Skizofrenia Paranoid

Pada pasien ini ditemukan waham, halusinasi auditorik dan visual, Flight of ideas,

b. AKSIS II

 Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kepribadian dan retardasi mental, perlu

eksplorasi lebih dalam.

c. AKSIS III

 Tidak ditemukan kelainan pada kondisi medik umum

d. AKSIS IV

 Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

e. AKSIS V

 GAF saat diperiksa : 51

 GAF terbaik 1 tahun terakhir : 61

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

AKSIS V :

 GAF saat diperiksa : 51

o Fungsi merawat diri : pasien mampu mengurus dan menjaga
kebersihan diri sendiri
o Fungsi pekerjaan : pasien tidak mampu melakukan pekerjaan
o Fungsi relasi dengan lingkungan : pasien cenderung menarik diri dari lingkungan
 GAF terbaik 1 tahun terakhir : 61

PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa
1. Risperidon 3x sehari 2 mg
2. Aprazolam 2x sehari 0,5 mg

- Non-Medikamentosa
a. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan,
dan prognosis penyakit.

b. Psikoterapi suportif
Suatu bentuk psikoterapi suportif yang memberi kesempatan seluas-
luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan sebagai hasilnya
pasien akan merasa lega serta perlahan keluhannya akan berkurang. Tujuan
terapi ini diantaranya :
 - Memperkuat mekanisme defensi yang ada
- Memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki dengan yang baru
dan lebih baik
- Perbaikan kepada suatu keseimbangan yang lebih adaptif
c. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, sesuai keyakinan agama
pasien.

X. PROGNOSIS
Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam