I.

Identitas Pasien
Nama : By.R
Tanggal Lahir : 18 maret 2016
Umur : 4 hari
Alamat : gang warga 001/006, Desa Sayang
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 maret 2016
Ruang Perawatan : Markisa
NO Kamar :A
Dokter Anak : dr. Hj Heka Mayasari, Sp. A
Nama Ayah : Tn. L
Pekerjaan : Pedagang Kelapa
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rumah Sakit 20 maret 2016
Tanggal Pemeriksaan 20 maret 2016
 II. Anamnesis
Keluhan Utama : Mata Kuning
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dibawah orang tuanya dengan keluhan anak tampak
kuning sejak 2 SMRS. warna kuning tampak pertama kali pada
mata dan muka kemudian semakin lama semakin kuning dan
menyebar ke badan, tungkai dan lengan hingga telapak tangan
dan kaki. OS tampak aktif dan menetek kuat. Menetek >5kali
perhari dengan kuantitas banyak. Os menangis sejak 2 hari
sebelum MRS. Sesak napas disangkal, demama di sangkal,
menangis dengan suara melengking di sangkal, muntah-
muntah di sangkal. BAB berwarna seperti dempul di sangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
OS blm pernah sakit dan di rawat seperti ini sebelumnya
Riwayat Kehamilan
Os lahir dari seorang ibu berusia 35 tahun G3P3A0 dengan
riwayat kelahiran cukup bulan 36 minggu menurut ibu Os,
Selama hamil ibu Os selalu kontrol secara teratur Selama
hamil ibu tidak merasa adanya keluar cairan dari jalan lahir
dan tidak ada keluar darah dari jalan lahir. Ibu Os tidak pernah
merasa dirinya sakit, Selama hamil ibu OS makan seperti
biasa 3 kali sehari dengan 1 piring nasi dan lauk pauk (telor 2
kali dalam seminggu, ayam dalam 2 kali dalam seminggu,
tempe 2 potong, sayur wortel,kangkung, bayam, mangkok
dan konsumsi susu hamil). Ibu Os rajin makan vitamin dan
supplement zat besi yang diberikan pada saat control
kehamilan di bidan. Ibu OS mengaku tekanan darahnya tinggi
saat hamil. Konsumsi obat-obatan di sangkal, DM di sangkal.
 Riwayat Kelahiran

Bayi aterm Lahir spontan oleh bidan langsung

menangis di klinik dekat tempat tinggalnya. Apgar
score tidak di ketahui. Berat badan lahir 2300
dengan panjang bayi lahir 45cm. warna ketuban
normal dan ketuban tidak pecah dini. Letak tali
pusat normal.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu OS menyangkal memiliki penyakit hepatitis.

Riwayat kehamilan sebelumnya cukup bulan. Dari
keluarga Os tidak ada yang menderita Anemia,
pembesaran hepar dan limpa. Asma (-) ibu os
tidak merokok, tetapi ibu Os memiliki penyakit
Hipertensi (+)
 Riwayat Imunisasi
Bayi belum pernah diimunisasi
Riwayat pengobatan
Pada usia hari ke 3 bidan datang kerumah Os dan
bidan menyuruh orang tua Os untuk segera di
rujuk ke rumah sakit, Bidan juga tidak
memberikan obat apapun.
 STATUS PRESENT

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis, menangis lemah
Tanda-tanda vital :
Nadi : teraba 146 x/menit
RR : 40 x/menit
Suhu : 37.4 C
HR : 146 x/menit
BB : 2300
TB : 45 cm
Lingkar kepala : 33 cm
LILA : 8 cm
 Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala : Ubun-ubun besar datar, belum menutup,

Rambut hitam distribusi merata.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-).
Telinga : normotia. Sekret(-)
Hidung: Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : frenulum linguae ikterik (-).
 Leher dan Thoraks :

Retraksi suprasternal (-)

Inspeksi : bentuk dan gerak dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-), Ictus kordis tidak tampak.
Palpasi : capillary refiil time <3detik
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :
COR : Bunyi jantung I dan II murni regular, gallop (-)
, mur-mur (-)
Pulmo : Bronkovesikuler kanan = kiri, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar , lembut, distensi (-)
Palpasi : supel (+), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang
abdomen
Auskultasi : BU (+) normal.
 Anus : (+) tidak ada kelainan
Ekstremitas : Derajat Ikterus : Kramer 3-4
 Neurologis

Reflex Moro : (+) baik

Reflek grasping : (+) baik
Reflek Sucking : (+) baik
Reflek rooting : (+) baik

New Ballard Score : 41 (40 minggu) LGA

New ballard score
New Ballard Score : 41 (40 minggu) LGA
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
20.0316

Tanggal
21.0316
 Diagnosis klinis

BBLR+ Sepsis+ NEONATUS

HIPERBILIRUBINEMIA
 tatalaksana
Infus maintenance : Infus D10% 2,3 x 180 =
414/24 = 17 tpm
Cefotaxime 2 x 115
Gentamicin 1 x 92
Aminophylin 3 x 4,6
Fototerapi (+)
 prognosis
Ad vitam :dubia at bonam
Ad functionam :dubia at bonam
Ad stationam :dubia at bonam
 Follow up 21/0316
(04.00)

S : nangis, ngisep, ikterik, aktiv (+), sesak (-)

O: n: teraba, S:37,4
P:40x/menit
HR : 146 x/m
UUB (<), SI +/+
THORAX : simetris
COR : Bunyi jantung I dan II murni regular, gallop (-) , mur-mur (-)
Pulmo : Bronkovesikuler kanan = kiri, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi : BU (+) normal. Distensi
A: BBLR/sepsis/ susp NH
P:
Infus maintenance : Infus D10% 2,3 x 180 = 414/24 = 17 tpm
Cefotaxime 2 x 115
Gentamicin 1 x 92
Aminophylin 3 x 4,6
Fototerapi (+)
 IKTERUS/ HIPERBILIRUBINEMIA

BATASAN
Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit,
konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena
Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah.

Ikterus akan nyata apabila didapatkan kadar

bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 mol/L).
 Latar Belakang
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan
kadar bilirubin serum pada neonatus.
60% bayi akan mengalami ikterus
Patologis : kadar bilirubin I tidak terkonyugasi/indirek,
berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama
kehidupan.
Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan kerusakan
otak permanen yang serius
 Bilirubin

Tidak terkonyugasi:Bil I Terkonyugasi:BIL II

Bilirubin indirek
Tidak larut dalam air
Bilirubin direk
Berikatan dengan albumin untuk Larut dalam air
transport
Komponen bebas larut dalam lemak
Tidak larut dalam lemak
Komponen bebas bersifat toksik Tidak toksik untuk otak
untuk otak
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO
(H
em
eO
ks BILIVERDIN
i ge
na
HATI se
)
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
 Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan umur sel darah merah
Penurunan ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

 Ikterus pada neonatus:
Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Hiperbilirubinemia
Bayi cukup bulan -Bil I > 12.5gr%
BBLR------ Bil I > 10gr%
 Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensefalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah
 Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
 Bayi sering mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan, terutama bayi kurang
bulan.
Dapat terjadi secara normal atau fisiologis
dan patologis.
Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal
penyakit utama yang berat pada neonatus.
 Ikterus perlu ditangani secara seksama,
karena bilirubin akan masuk ke dalam sel
syaraf dan merusak sehingga otak
terganggu dan mengakibatkan kecacatan
sepanjang hidup atau kematian
( ensepalopati biliaris) .
 Faktor risiko :

BBLR,
Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas gologan
darah ABO.RHESUS
Asfiksia atau asidosis,
Hipoksia, trauma serebral,
Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)
 Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang sampai dengan 2 minggu
 Penyebab Bayi Kuning Normal

1. Pembentukan bilirubin berlebihan

- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek
pemecahan sel darah merah tinggi
- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah
2. Gangguan perubahan bilirubin
3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah
 IKTERUS FISIOLOGIS

Ikterus fisiologis pada BCB

Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari
BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dL
Ikterus fisiologis berlebihan bilirubin serum
puncak 7-15 mg/dL pada BCB.
Ikterus Fisiologis
 IKTERUS NON FISIOLOGIS
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutof
> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan
> 10 mg/dl pada bayi prematur
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda-tanda penyakit lain
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
 Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan
pada bayi baru lahir dengan menggunakan
pencahayaan yang memadai.
Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat
dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang.
 Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar
ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas.
Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan
untuk memastikan warna kulit dan jaringan
subkutan:
Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang

tepat memahami situasi
Kramer
Zone SBR
(mol/L)

1 100
2 150
3 200
4 250
5 > 250

1 mg% = 17.1 mol/L

 Pembagian ikterus menurut metode
Kremer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubinI

I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Badan atas 9,0 mg%

III Badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg %

V Telapak tangan dan kaki 16,0 mg%

Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak akurat setelah fototerapi
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total
saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat
berguna untuk data dasar mengamati penjalaran
ikterus ke arah kaudal tubuh.

Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang sebagai berikut

Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat

kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.
 Pemeriksaan penunjang ljt
Bila ibu memiliki golongan darah O
dianjurkan untuk menyimpan darah tali
pusat pada setiap persalinan untuk
pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan.

Kadar bilirubin serum total diperlukan bila

ditemukan ikterus pada 24 jam pertama
kelahiran
 Untuk Puskesmas fasilitas penunjang
biasanya jarang tersedia, sehingga
pemeriksaan atau penajaman klinis sangat
diutamakan

Tentukan tingkat keparahan ikterus secara

kasar dengan melihat pewarnaan kuning
pada tubuh metode Kremer.
Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus
Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O
periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8
sampai 12 jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk
usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau
bilirubin serum total
 MANAJEMEN
Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan
khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat
untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari
2 minggu.

Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk

menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih
sering minimal setiap 2 jam.
 Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI
melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan
sendok.

Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat

sinar mata hari pagi selama 30 menit selama 3-4
hari. Jaga agar bayi tetap hangat.
 Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat
menimbulkan ensefalopati biliaris.

Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran

adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan
laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum total,
pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis oleh karena
itu selanjutnya harus dirujuk.

Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih lengkap setelah keadan bayi stabil
 FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

 FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural :

ZZ
ZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ Foto isomerisasi
lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Struktural isomerisasi
fotooksidasi
 Panduan terapi sinar berdasarkan kadar
bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)

Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat Bayi dengan faktor
risiko
kadar bilirubin, kadar bilirubin,
mg/dl; (umol/l) ( mg/dl;umol/l)

Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat

ikterus
Hari ke 2 15 (260) 13 (220)

Hari ke 3 18 (310) 16 (270)

Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290)

 Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu
halogen tungten, selimut serabut optik, dioda
yang memancarkan cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen harus

berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi),
sinar halogen dapat menyebabkan panas
berlebihan
 Fototerapi Intensif
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua
pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas
Dilakukan secara kontinyu
Jaga status hidrasi
 Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada
bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
 Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan
penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5
sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian
menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah
6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.
 Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg%
Penyebab hiperbilirubinemia
Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar bil < 10
mg%

TRANSFUSI TUKAR
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

???
 Transfusi Tukar

Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa
 Transfusi Tukar - Komplikasi
Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas
sitrat
Emboli udara
Trombositopenia
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
Enterokolitis nekrotikans
Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
 Pemulangan dan pemantauan
lanjutan

Nasehati ibunya mengenai pemberian minum

dan membawa kembali jika menjadi semakin
kuning